全文
漏 水 修 理 完 了 証 明 書 (宅内工事で漏水修理を行う工事) （宛先） 安曇野市長
水道番号 メ ー ター 関係
口径 メーカー名 メーター番号 漏水修理時の指針
水栓所在地 安曇野市 番地 ( ) 使用者氏名
使用者住所 修
理
申込年月日 年 月 日
開始年月日 年 月 日
完了年月日 年 月 日
漏水箇所 ①埋設管(地下・床下・壁面内) ②メーター取付部
③不凍栓 ④受水槽
⑤その他 (具体的に) 漏水修理工事内容 (具体的に)
上記のとおり修理が完了したことを証明します。
年 月 日
( 工事店名 ) ㊞
漏水減免決定根拠( 年 期分上水道料金)
漏水減免前水量 漏水減免前請求金額 漏水減免決定水量 漏水減免決定
ｍ3 円 ｍ3 請求金額 円
漏水減免決定根拠( 年 期分下水道料金)
漏水減免前水量 漏水減免前請求金額 漏水減免決定水量 漏水減免決定
ｍ3 円 ｍ3 請求金額 円
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