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まちづくりチャレンジ協働事業 精算額請求するときの書類

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Academic year: 2018

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様式第16号(第21条関係)

まちづくりチャレンジ協働事業補助金交付請求書

年 月 日

恵庭市長 様

年 月 日付 第 号指令で確定のあった恵庭市まちづくりチャレンジ協働事業補助 金について、恵庭市まちづくりチャレンジ協働事業補助金交付要綱第21条第1項の規定により、下記 のとおり請求します。

郵便番号 − 請求印

住 所

電話番号 −

(ふりがな) (代表者) 氏 名

下記の口座に振り込みをお願いいたします。

交付確定額 円

概算払を 受けた額

請求金額 円

送金先

振込先金融機関名

預金口座の種類 普通 当座

口座番号 (ふりがな) 口座(通帳)の名義人 【注意事項】

1.請求印はまちづくりチャレンジ協働事業補助金交付申請書(様式第1号)と同一の印鑑を使用して下 さい。

参照

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