様式第３号（第３条関係）
開発行為又は開発行為に関する工事により設置さ れる公共施設の管理等に関する協議書
年 月 日
（開発許可申請者）
（）
別紙図面に示す開発計画により設置される公共施設の管理等について，都市計画法第 ３２ 条の規定により協議した結果，次のとおり合意した。
番号 施 設 名 規 模 ・ 構 造 施設の管理者 土地の帰属先 摘 要
注 １ 添付図面は，施設の位置を番号で明示した土地利用計画図とする。
２ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列第４とする。
開発行為等の手続きに必要な様式 三原市ホームページ
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税関に対して、原産地証明書又は 原産品申告書等 ※1 及び(必要に応じ) 運送要件証明書 ※2 を提出するなど、.
（２） ３００㎡以上の土地（敷地）に対して次に掲げる行為を行おうとする場合 ア． 都市計画法（昭和４３年法律第１００号）第４条第１２項に規定する開発行為
