オースチン日本語補習授業校
個人調査票
国語学年 算数・数学学年 記入日 2016 年 3 月 15 日
児童・生徒氏名 姓 名 入学日 2016 年 4 月 1 日
ふりがな たろう 国籍 日本
スミス 太郎 性別 男 グリーンカードの有無 無
Last First Middle 現在迄の海外滞在年数 約 1 年 0 ヶ月
Smith Taro 今後の滞米予定 長期滞在
生年月日 西暦 2009 年 10 月 1 日 帰国予定 2018 年 3 月 頃 現住所
1234 AJS Blvd, Austin TX, 12345 512-123-4567
現地校 ＩＳＤ Austin ISD 通信教育 受講していない
現地校名・学年
School/Academy Ｇｒａｄｅ 1 School/Academy Ｇｒａｄｅ 2
保護者について
ふりがな ほしゅうこう マイク 現地勤務先名
保護者氏名① 勤務先電話番号 512-111-1111
携帯電話番号 512-123-4567
ふりがな リサ スミス 現地勤務先名 主婦
保護者氏名② Lisa Smith 勤務先電話番号
携帯電話番号 512-123-4568 日本の会社名（駐在員の方のみ）
兄弟・姉妹について
氏名 性別 生年月日（西暦） 本校の学年
ふりがな ほしゅうこう さくら
女 2013 年 3 月 1 日 未就園児
補習校 桜
ふりがな
年 月 日
ふりがな
年 月 日
新入生のみ
日本から転入 学校名 東京都立東京幼稚園 学校 学年 年中 2014 年 3 月迄通学
国名 州名 学校名
※記入された情報は、オースチン補習校入学審査のみの目的に使用し、一切転載しない。不要になった書類は、責任を持って破棄する。
小1 算数1
漢字（英語名の方は カタカナ）
英語名の方は 英語表記
電話番号 （自宅）
（現時点） Austin American Elementary
（８月から） Austin American Elementary
AJS 学校 補習校 Mike
E-mailアドレス [email protected]
E-mailアドレス [email protected] AJS 株式会社
他国・他州の在 外教育施設から
転入
多重国籍をお持ちのお子様は、 すべてご記入ください。
（例： 日本・米国）
「受講している」または
「受講していない」
日本以外の国に滞在された 総年数をご記入ください。
全く帰国する可能性のない方は「永住」 それ以外の方は「長期滞在」とご記入 ください。
保護者氏名：英語名の方は英語のまま、 ふりがなはカタカナでご記入ください。 例：
スミス はなこ
Smith 花子
本校に在籍されてないお子様は
「未収園児」または「非在籍」と ご記入ください。
現地校は 8 月から新年度になります。 現時点での現地校名、 8 月からの 現地校名をご記入ください。
※8 月以降に補習校にご入学の場合は 現時点の現地校名のみご記入ください。
前回提出いただいた時点より変更が ある項目は赤で記入してください。 卒業証書などに使われる氏名です。
