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事例番号:290390
原 因 分 析 報 告 書 要 約 版
産 科 医 療 補 償 制 度 原 因 分 析 委 員 会 第 六 部 会
1. 事例の概要
1) 妊産婦等に関する情報 初産婦
2) 今回の妊娠経過
特記 事項
3) 分娩のための入院時の状況 妊娠 33 逬 2 日
12:00 妊産婦 搬 元 娩機関 前日 22 時頃 胎動消失あ 電 連絡あ
13:30 搬 元 娩機関を 診 児心拍数 痛 基線細変動減少 一過性 頻脈消失 約 60 拍/ ま 低下 一過性徐脈あ
15:45 胎児機能 全 当 娩機関 母体搬 入 4) 分娩経過
妊娠 33 逬 2 日
21:20 胎児心拍数 痛 基線細変動消失 胎児心拍数 80 拍/ 台を認 帝 王 開 児娩出
胎児付属物所見 臍帯 過捻転あ 5) 新生児期の経過
在胎逬数:33 逬 2 日 出生時体重:1560g
臍帯動脈血ｶ ｽ 析:pH7.252 PCO2 53.2mmHg PO2 16.6mmHg HCO3- 22.6mmol /L BE -5.3mmol/L
ｶ ｽｺ :生後 1 8点 生後 5 9点
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新生児蘇生:実施 診断等:
出生当日 吟強く新生児 吸窮迫症候群あ 気管挿管 人工 吸器管理 生後 4 日 抜管
生後 42 日 頭部画像所見:
生後 39 日 頭部 MRI 脳室周 白質軟化症(PVL) 所見あ 6) 診療体制等に関する情報
<搬送元分娩機関> 施設 :診療所 関わ 療ｽﾀ 数 師:産科 2
看護ｽﾀ :助産師 1 <当該分娩機関> 施設 :病
関わ 療ｽﾀ 数 師:産科 2 小児科 2 看護ｽﾀ :助産師 2 看護師 4
2. 脳性麻痺発症の原因
脳性麻痺発症 原因 未熟性を背景 成熟児 あ 耐えう 出生前 後 小さ 循環動態 変動 脳 虚血(血流量 減少) 生 こ
脳室周 白質軟化症(PVL)を発症 こ あ 考え そ 循環動態
変動 う 生 を解明 こ 困難 あ
3. 臨床経過に関する医学的評価 1) 妊娠経過
搬 元 娩機関 外来 け 管理 一般的 あ 2) 分娩経過
妊娠 33 逬 2 日 胎動 いこ を主訴 搬 元 娩機関を 診後 対応
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(超音波断層法実施 娩 視装置装着) 一般的 あ
搬 元 娩機関 い 妊娠 33 逬 2 日 13 時 30 胎児心拍数 痛 異常を認 胎児機能 全 判断 母体搬 を決定 こ 一般 的 あ
妊娠 33 逬 2 日 当 娩機関入 時 超音波断層法を実施 こ 一般 的 あ 連 ﾓﾆﾀ ｸ 絶飲食 16 時 29 翌日帝王 開 予
定 こ 学的妥当性 賛否両論 あ
妊娠 33 逬 2 日 19 時 41 基線細変動 消失 状態 胎児心拍数 80 拍 / 台 低下あ 胎児心拍数波形 5 判断 急速遂娩を決定 こ
一般的 あ
事例 概要 い 確認書 帝王 開決定時刻 妊娠 33
逬 2 日 19 時 41 さ い 帝王 開決定 1 時間 39 児を娩出 こ 一般的 あ
臍帯動脈血ｶ ｽ 析を実施 こ 一般的 あ 胎 病理組織学検査を実施 こ 適確 あ 3) 新生児経過
出生時 管理(酸素投 ) び当 娩機関 NICU 入 こ 一般 的 あ
4. 今後の産科医療向上のために検討すべ 事項
1) 搬送元分娩機関および当該分娩機関における診療行為について検討すべ 事項
搬送元分娩機関
当該分娩機関
2) 搬送元分娩機関および当該分娩機関における設備や診療体制について検討 すべ 事項
搬送元分娩機関
事例検討を行うこ 望ま
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解説 児 重篤 結果 さ 場合 そ 原因検索や今後 改善策等 い 内 事例検討を行うこ 重要 あ 当該分娩機関
. 今後 胎児心拍数 痛 を 5 年間保存 くこ 望ま
解説 本事例 胎児心拍数 痛 保存さ い 保険 療 機 関 及び 保 険 療 養 担 当 規則 保 険 療 機関 等
療 び特定療養費 係 療養 扱い 関 帳簿及び 書類そ 他 記録をそ 完結 日 3 年間保存 け
い 患 者 診 療録 あ そ 完 結 日
5 年間 さ い 胎児心拍数 痛 原因 析
あ 極 重 要 資 料 あ 診 療 録 等 保 存 こ 重要 あ
. 事例検討を行うこ 望ま
解説 児 重篤 結果 さ 場合 そ 原因検索や今後 改善策等 い 内 事例検討を行うこ 重要 あ 3) わ 国における産科医療について検討すべ 事項
学会･職能団体に対して
早産期 脳性麻痺発症 原因や病態生理 関 更 研究 推逭 望 ま
国･地方自治体に対して
