全文
様式第１号（第４条関係）
年 月 日
熊谷市長 富岡 清 あて
住所 申請者
氏名 電話番号
家庭ごみ等を、自ら集積所まで運ぶことが困難であり、かつ、身近な人など の協力が得られないことから、熊谷市ハートフル収集実施要綱第４条の規定に より、下記のとおりハートフル収集を申請します。
なお、本申請にあたり世帯状況等について公的関係機関等へ照会されること を承諾します。
記 住 所 熊谷市
（ふりがな） 収集希望者名
生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日（ ）
電話番号 （ ）
申請理由
高齢者 ひとり暮らし、同居の家族の協力（有・無）、その他（ ） 障害者 ひとり暮らし、同居の家族の協力（有・無）、その他（ ） その他
備 考
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
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