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様式第２号（第３条関係）
年 月 日 飲酒運転根絶宣言証交付申請書
熊谷市長 様
住所または所在地 氏名又は名称
及び代表者名 印
飲酒運転根絶宣言証の交付を受けたいので、熊谷市飲酒運転根絶宣言証の交付に関する 要綱第３条の規定により下記のとおり申請します。
記
１ 酒類提供飲食店等の情報
２ 宣言の内容 別紙のとおり
３ 添付書類
（１）営業許可書の写し 所在地
〒 熊谷市
ふりがな
店（所）名
代表者名
電話番号
別紙
宣 言
当店（所）は飲酒運転が悲惨な結果をもたらすことを認識し、交通事故のない安全で安 心な熊谷市の実現のため、飲酒運転の根絶を目指し、次の各号に掲げる事故について宣言 します。
一． 来店者に自動車等による来店であるかどうかを確認します
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