様 式A
※ 保臣 者 の方 は1 太 線 内のみ 配 入してください。 ■新 規 2: 機構 学 校 番 号
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ゼ ' t 〔 市 f に に双 ― 就学援助 新規認定申込書
京 毎 市 立 学 技 ユ i
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氏 名
学 年 佐 別域 な 生 年 月 日 ジ代L
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より銃 字 観 助 を受 け たい の で 申 し込 み ます 。(酸当 書 号 に O印をつ け てくだ さい 。)
1 生 活保日の■ 崎 ( よ青供助書受けている. 〕 4. , ■ 快■手営の■ お
2. 生 活保由の受お ( 住'法助は受けていない。) S . こ 狩的■由により, 生 活峡Bがこく, 出学四となは8に ある。 3. 生 活保との停止スは, 上 0そ の他特用を, 情がある。
委 任 状 ハ
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的 …
式 朴・ r n4」
私 は, 京都 市立 学 校長 を代理人 として, 下 配 の構 限 を書任及び承呂 します。 配
1 票 保8及 び増要保口児童生徒戯学援 助費各穂補助金 につ いて, そ の市求, 受 領 , 物 品購入等 にかか る代金 の 支払 い及 び返納 に関す る
一
切 の構 限。
2 要 保芭及 び準要保芭 児ユ生徒此学援助費各種補助金 について, 保 宙者指 定の金融機 関 口座への振込み及 び学技 長指定の金融機 関 口座への振込みのE択 に関す る
一 切 の構限.
3 医 療援助費の研求, 受領及 び返納 につ いては, 医療機 関へ再委任す ること。 年 月 日
申込者 ( 保護者) 氏名 印
世帝の状況ヽLい
輌卓モ ー氏獣ペ ト 味
児 童 生 徒 本 人 を除 く世 帯 の 状 況 を配 入 して くだ さい 。様 柄 と,素 に つ い て は 下 配 の 象 に した が つて 政 中 でl E 入して くだ さい c
一
物 □ □ □ □ □ □ □ 町 □ □ □ □ □ □ □
偶 柄
■父 2 1 母 3 1 兄弟・姉 妹 4 祖 父・祖 母 5 : そ の 他 観 携= 同居 人
捕 □ □ □ □ □ □ □
B象守
1 輸 与 所 得 者 ( サラリ ー
マン) 2 自 営 皐 等 3 ′ ｀一卜・ア ル バ イト 4 七年 金 襲 絶 者 5 児 童・生 徒・学 生 6 : 乳 幼 児 7 ! 無 , 8 : そ の 他
曲 辞 付
⑤ 経 済 的 理 由により生 活状 態 が 悪 く 脱 学 困 難な状 態 にあ 5 し」で申込 む 場 合 のみ 観 入してください。
巳偲 者 紀 除,供奏 空除 対 象 者
その他の加" 項 目事項
所得頓をl l 明する■ mで配Rを &除 峡
【也臨の対よとなる B合『OJ を 配入しく とさい。
酸 当す る場 合「OJ を配 入 してください。
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金 融 機 閣 名
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・節 郷 用 金 庫歓信 用 組 合 ■ 舶
支 店 名
￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ □ ・ 本 店 な 店 ユ 出 張 所
跳 ゴ 晋 柑 粘 司
ぽ 整騒 網 鑑 鰈
☆ 翻 協 払
〕
騨 朝賛 雷 繰 酪 。
)
▲みできません。
教 育 扶 助 開 始 日 ( 要保 度 の 将 合 配 入 )
申 込 日 ( 4 要保 度 の 場 合 配 入 )
転 入 日 ( 転入 生 の 増 合 8 3 入 )
成 成
平 平 月 月
相 仕 事 務 所
a3定理由番号
□
盟 定 日 平 成
要 保 直
児童生徒として認定することを決定する。 準 要 保 臣
平 成 年
質 量
段頭
担当
異 動 状 況 異 動 日
平成 年
泉 酌 内 暮
か ら転 入へ転出 軍 保 臣―■= 保臣 埠軍 保ほ―■保臣
から転 入・へ転 出 軍 保 臣- 4 ■
保臣 埠宴保臣―軍保臣
から転 入・へ転 出 軍 保 臣―早 宴保臣 埠軍 保臣―■保題
か ら転 入へ転 出 晏 保臣―
Ⅲ 軍保臣 埠宴 保臣―■保ほ
平 成 年
平 成
平 成 年
所得額 (瞬定理由⑤の■ 台配入)
世 帯 の所得 合計 金額 適 用する目安額
日'何に加算する日
ア 妊帰
ィ 腐 P( 出
産後6ヶ月以
ゥ を い者 ( 70と以上)
工 母( 父) 子世帝
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京 事 吾 擦 経 留 堪 &
円
円
円
円
円
入院・在宅の長期は奏者 ( 3ヶ月以上治藤 中の者)
円
1 8 と未満の者が3 人以上 ( 3 人目以後1 人につき2 3 万 円)
円
