福岡県医療費適正化計画(第3期)
(案)に関する意見書
住所(所在地)
氏名又は法人名等
項 目
意 見
理 由
備 考
記入上の注意
1 日本語で記入してください。
2 福岡県内に住所を有しない方は、通勤又は通学をしている本県内にある会社又は学校の所在 地及びその名称を「備考」欄に記入してください。
3 「項目」欄には、意見のある部分の項目名を記入してください。
4 意見については、できる限り1項目1枚とし、「意見」欄に記入するとともに、その理由を「理
由」欄に記入してください。