高梁地域入 院支援
H29.3 修 版
高梁地域入 院支援 ～目次～
P
〇入 院支援
〇入 院支援 対象者像
P
〇高梁 在宅 支え 連携イ
P ～P
〇 院支援 手順
P
〇 院支援 主 職種 役割
P
〇 院調整 図
P ～P
〇参考資料
P ～P
〇入 院支援 例集
P ～P
〇高梁版情報共 書
P ～P
〇連絡先
入 院支援 高梁地域入 院支援 作成 あ
入 院支援 入院患者 院 在宅あ い 施設
両者 う 院後 心 全 療養
う 入院時 組 あ
両者 手 在宅支援者 持 生活情報 早期
病院 提供 治療 院支援 行う必要 あ 入院中 院
向 情報 病院 在宅支援者 良いタイ ン 提供 必要 あ
在宅 入院 入院 在宅 職種 専門性 活 連携
要 あ
度 高梁地域 入 院支援 行う 目的 作成
行 作成 あ 高梁地域 療連携実務者協議会 始
多職種 方 協力 い い
入 院支援 現状等 踏 え 多職種 検討 行 い 適宜修 加え い
入 院支援 対象者像
以 当 患者 い 場合 入 院支援 必要性 あ 場合 想定
病院 自 ン 抽出 妨 い
身 い 老人 世帯 護者 不在 あ
障害 廃用性 変 屋 生活 自立 困難 予想
意識障害 度 認知症状
転移 タ 期 疾患
療器具 療処置 院後必要 予想 入 院 転院 繰 返 あ
経済的問題 訴え あ
病状理解 務手 困難 情緒的 不 定 患者 家族
以前何 サ 利用 い 地域 療連携室 入
院
護保険認定者
かかつけ医 かかつけ医 地域 病院
地域医療連携室
訪問看護訪問リハビリ
訪問歯科訪問薬剤師 かかつけ医
イ 支え 在 宅支援者の 連 携ネ ッ トワ ーク
なが連携 って ワ の在宅生活 支え
てく な
高梁市役所保険課 地域包括支援センター
連携推進係 高梁医師会
ケ マネ ャー ホームヘルパー
デイサービ
ョート テイ 等
地域 見守 家族
訪問看護訪問リハビリ
訪問歯科訪問薬剤師
在宅介護支援センター
高梁 在宅 支え 連携イ
院支援 手順
入院時
患者 入院 病院担当者 護保険証 家族等 情報提供等
ネ ャ 地域包括支援 ンタ 以 在宅担当者 無
判断 在宅担当者 い 場合 高梁版情報共 書 Ｐ ～ 様式あ 等 提出 求
在宅担当者 病院担当者 連絡 家族等 情報提供等 患者 入院 知 得 場合 高梁版情報共 書等 病院担当者 郵 持参
入院中
在宅担当者 提出 高梁版情報共 書 院 多職種 共 院
後 在宅生活 見据え 支援 行う 在宅担当者 入院前 い い患者
い 護保険申請 並行 記 イ タ ン
在宅担当者 決定 支援 行う
高梁 地域包括支援 ンタ 紹 タ ン 要支援認定者 院支援 必要 要支援認定者 場合 高梁 地域包括支援 ンタ 在宅 護支援 ンタ 連絡
イ ネ ャ 紹 タ ン 要 護認定者
院支援 必要 要 護認定者 場合 居宅 護支援 業所 ネ ャ 在宅担当者 契約 支援
要支援者 要 護者 判断 迷う場合 高梁 地域包括支援 ンタ 連絡
護認定 い 見込 場合 在宅担当者 関わ 拒否
場合
人 家族等 意 得 うえ 高梁 地域包括支援 ンタ 連絡
ネ 院支援面談 必要 応 開催
病院担当者 病状 状態等 把握 在宅担当者 患者情報 説明
在宅 ン 立案
家族等 含 院支援面談 行い 院支援情報 共 在宅 ン 立案
以 踏 え 院前カン ン 必要性 確認
細 実施方法等 各病院 判断基準
院前カン ン 実施
実施 要否 病院担当者 在宅担当者 調整 行う
高梁版情報共 書等 在宅担当者 提出
病院担当者 高梁版情報共 書 他入院中 情報等 各施設 様式 可 能 在宅担当者 提供
院後 情報共
在宅担当者 病院担当者 院後 支援経過等 必要 応 相互 連絡 行う
院支援 主 職種 役割
○地域 療連携室
対象者 入院中 患者 支援 必要 思わ 人 外来 診中 患者
主 業務 容 地域 療機関 連携 関 業務全般 療機関 情報把握及 管理
紹 逆紹 等情報提供書 管理全般 診療案
療相談
○病棟看護師
対象者 入院中 患者
主 業務 容 治療補助 看護
患者情報 収集 ン 看護計 立案 実行
○ ネ ャ
対象者 護 要支援 認定 い 人及 見込 人 ネ ャ
契約 人
主 業務 容 院後 ン 策定 適 サ 提供支援
在宅担当者 本人情報 共有
在宅担当者 決定 支援
介護保険申請 在宅担当者 決定 支援
他機関へ 情報提供 同意
院調整 図
入院
病院担当者
介護認定あ 在宅担当者あ
ケ マネ 退院支援面談 在宅プラン 立案
介護認定あ 在宅担当者
介護認定 在宅担当者
介護認定 支援拒否
地域包括支援センター また
在宅介護支援センター へ情報提供
退院前カンフ レン 必要 応 開催
退院後 在宅生活を見据えた、院内多職種 よ 支援
退院
退院後 生活状況を必要 応 、 在宅担当者 病院担当者相互 連絡を取 合う
地域 見守 情報 サービ 利用
○ 護認定 流
認定 申請
サ 利用 希望 人 高梁 役所保険課 護認定 申請 ※ い 申請 人 人 家族 成 後見人 地域包括支援 ンタ
担当 ネ ャ 入所施設 代行 行う 可能 必要 要 護 要支援認定申請書 護保険 保険証
健康保険 保険証 歳以 歳 満 場合 ※
調査 審査 行わ
○認定調査 心身 状況 調 人 家族 聞 調査 全国共通 調査
容 行い
○主治 意見書 主治 護 必要 原因疾患 い 記載 意見書
高梁 役所 主治 付
○一次判定 コン ュ タ判定 調査票 コン ュ タ 析 要 護状態 一次判定 行い
○ 次判定 護認定審査会 認定調査 結果 主治 意見書 保険 療 福祉 専門家 審査 行い
認定結果 通知
次判定 結果 踏 え 認定結果 通知
要支援 以 認定 人 護保険サ 利用
認定結果 原則 日以 高梁 通知
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 要支援 要支援 非 当 認
定 結果
度
軽度
※ 護認定申請 目 参考例
立 歩行 助 必要 方
食 助 必要 方 排泄 助 必要 方
タ イ 使用中 方
認知症 周辺症状 全般的 理解 あ 方
在宅 ， 居 近い状態 ，調理 掃除 身 回 周辺動作
助 必要 方
ADL 自立 期 方
ADL 自立 新 療処置 経管栄養，吸引 追加 方
※ 40 歳以 65 歳 満 場合
護保険 対象 特定 疾病 記 護保険 対象 疾病参照
方 40歳以 65歳 満 場合 護認定 申請 可能 期
関節 チ
筋萎縮性側索硬 症 後縦靭帯骨 症
骨折 伴う骨粗 う症
初老期 認知症
行性核 性麻痺，大脳皮質基底核変性症及 キンソン病 脊髄 脳変性症
脊柱管 窄症 早老症
多系統萎縮症
糖 病性神経障害，糖 病性腎症及 糖 病性網 症 脳血管疾患
閉塞性動脈硬 症 慢性閉塞性肺疾患
両側 関節又 股関節 著 い変形 伴う変形性関節症
○ ン作成 流
ン 作成 依頼
ネ ャ 状態 把握 行い ン
ネ ャ 伺い う 困 い ？ 暮
い ？ 人 家族 状況 要望 聞
ン 作成
ン ネ ャ 護サ 種類 容 利用回
数 時間 利用料金 盛 込 人 状態 希望 沿 ン 作成
ン 容 確認
作成 ン 容 人 家族 サ 担当者 交え 容 確
認 行い
サ 利用 開始
各サ 業者 契約 サ 利用 開始 サ 利用開始
後 人 家族 護サ 業者 的 連絡 状態
変 不都合 い 点検 状況 応 ン 容 変更 要支援 認定 場合
高梁 地域包括支援 ンタ 連絡 ネ
ャ い い ネ ャ 頼 い
い い場合 連絡 要 護認定 場合
高梁 居宅 護 支援 業所 連絡
入 院支援 例集
氏 N氏 81 歳 女性
家族構成 居 近 夫 弟夫婦 い 世 い 外 実
弟 い 付 合い い 主病 慢性呼吸不全 間質性肺炎 う 状態
関わ 職種 主治 看護師 療ソ ャ ワ カ (MSW)
ネ ャ (CM) 訪問看護師 イサ 担当者 法書士
経過 慢性呼吸不全急性増悪 入 院 繰 返 い 居 あ 不 感
強 救急外来 度々電 診 状況 あ 成〇 1
29日 い 息 苦 い 訴えあ タ 診 入院
病棟看護師 入院時 ン 院支援必要 判断
翌日 地域連携室 入開始 CM 連絡
入院 7 日目 状態 定 サ 担当者会議 開催
人 CM 業所 2 所 イサ 担当者 看護師 MSW
護支援連携指 書作成
院 方向性…自宅 支援 自宅 生活 問題点…食 心配
2回 食 作 貰え い 病院 護支援 業員 考え… 人 訴え 日 違い 調理
人 希望 い イサ
外 交流 必要
院 調整…精神科 診 服薬コン
入院 8 日目 院 カン ン 実施 人 精神科 診 勧
居生活 自信 施設入所 希望 MSW 施設 空 状況 確認
酸素療法中 入所 困難 多い
精神科 診 治療開始 後副作用あ 中
一人 施設見学 困難 あ 金銭 管理 い う
人 意思 確認 CM MSW 主 ハ 入所 成 後見
制度 利用 検討
義理 弟夫婦 連絡 手
後 食欲 い 痛い 施設見学 あ
ハ 全部自 い い い 無理 あ 10 万 以
世 施設 探 い 希望あ 療養病棟 移動
後 検討
法書士 入 い 成 後見制度 い い 実
弟 知 い 意向 あ MSW CM 義理 弟夫婦 連
絡
間 入院 約 3 後 人 気持 変 あ う一度自
宅 生活 い思い 出現 5 8日サ 担当者会議 行う
サ 担当者会議
人 一番心配 い 食 ADL 自立 い
毎日サ 利用 食 負担 軽減 必要 あ
イサ 入浴 検討
護保険 要支援 2
入院前 サ 院時 サ 担当者会議 訪問 護 3 回/w 訪問 護 2 回/w 水 金
自費 3回/w 自費 2回/w 火
訪問看護 1 回/w 通所 護 2 回/w 水 土 訪問看護 1 回/w 金 商店 弁当 注文 H〇 5 13日 自宅 院
院時 高梁版情報共 書 CM 提出
後 サ 定 利用 自宅 生活
支援 イン 情報 共
人 思い 自 う い 表出
関わ 持
不 対 解決策 提案 対応
目 いサ 提供
振 返 居 高齢 病状 不 要素 多 入院中 精神面
人 追い 寄 添え 支援 提供
気持 変 生 金銭面 自己管理
場合 MSW CM 中心 関わ 過
程 人 自宅 頑張 い いう気持 繋 い
考え 自宅 生活 い 目 い支援 行え
う 計 担当業務以 担当者 気配
休日 食 配慮 いう情報 聞い い
イサ 出 人 交わ 生活 見
い 訪問看護師 状態 チ ッ う 日々 見
体制 支援 効果的 あ 自宅訪問時 頑張 い
言わ 笑顔 物語 い
高梁版情報共 書
日
-
つけ医療機関 主治医 家族等 状況
身体障害者手帳等
キ パ ソン
視力 氏名 続柄
聴力 補聴器 連絡先 -
護 定 氏名 続柄
負担割合 割 連絡先 -
担当ケア ネ ャ
施設へ 申し込み
( )
( )
そ 他
高梁地域在宅医療連携推進協議会 実務者協議会 成 改訂 性格や職歴
趣味や日中 過 し方
本人や家族等 希望 ※急 入院等 よ 直近 状況 不明 場合 時 把握し い 情報 よ 記載 本 人
家族等 生活環境
既往歴 いつ頃 病名 現在 状況 通院手段等
経過
主治医 指示等
回入院時 診断名 医療系サ ビ 必要性
本人 背景
医師名 記載日 Ｈ 日
感 染 症 ｷ ﾞ 担当者 連絡先
在宅サ ビ 利用状況
事業所 種類 事業所名 頻 内容等
保険証番
先生 先生 先生
日 退院日 成
入院日 成
住 所 TEL
日 予定含 体重 H
氏 名
ふ 性 生 日 齢 身長
ｃｍ ｋｇ
発信目的 発信者 所属 氏名
高梁版情報共 書
日 あ 先 添付書類
発 信 日 成
訪問看護 訪問リハビリ 通所リハビリ 短期入所療養 護
眠剤等
療養 留意事項や日常生活 注意事項等
高梁地域在宅医療連携推進協議会 実務者協議会 成 改訂 服 薬 管 理
医 療 処 置
主治医 意 思 疎 通
夜 間 状 態
HD - 点 点 日常生活自立
掃 除
食 事 準 備 買 い 物
洗 濯
更 衣
整 容
便 意
入 浴
ト イ レ 動 作 意 嚥
栄 養 内 容
義 歯
食 事
階 段 昇 降 口 腔 ケ ア
移 乗
歩 行
位 保 持 立 ち 寝 返 起
H 日現在 状況
ADL等 自立 コメント 自立 詳細 つい 特 伝えたい あ ば具体的 記載
表面
発信目的 添付書類 性 号 住所 手帳等 視力 聴力 補聴器 担当
ケア ネ 施設へ
申 込 ｷ 感染症 ｷ ｿ 居住地 宅サ ス
医療系ｻ ｽ 必要性
入院 男性 大正 高梁市 普通 普通 無 要支援 高梁市内 居 訪問看護
退院 無 女性 昭和 総社市 無 弱視 やや難聴 無 事業対象者 要支援 無 無 無 無 高梁市内 居 訪問 護 無
入所 成 備中央町 他 全盲 難聴 申請中 要 護 他 他 他 他 高梁市外 通所
退所 新見市 他 他 要 護 他 通所 護
他 要 護 訪問入浴
要 護 訪問
要 護 短期入所生活 護
短期入所療養 護 福祉用具 小規模多機能 看護職規模多機能 住宅改修 配食サ ス 他
裏面
寝返 起 位保持 立 移乗 歩行 階段昇降 口腔ケア 義歯 食事 嚥 栄養内容 トイ 動作 尿意 便意
い い い 自立 い い 自立 自立 制限 自立
何 ば
何 ば
自 手 支え ば
何 ば
見守 何
ば
何 ば
一部 助 無 見守 見守 制限無 見守 時々 時々
い い 支え えば い 一部 助 い い 全 助 一部 助 い 一部 助 無 無
い 全 助 全 助 全 助
入浴 更衣 整容 買い物 洗濯 掃除 食事 準備 意思疎通 夜間
状態
認知症高齢 者 日常生 活自立
定基準
眠剤等 服薬管理 職種
自立 自立 自立 自立 自立 自立 自立 良眠 自立 気管 開 看護師
見守 見守 見守 見守 見守 見守 見守 普通 時々 一部 助 無 吸痰 PT
一部 助 一部 助 一部 助 一部 助 一部 助 一部 助 一部 助 い 眠 無 全 助 滴 ST
全 助 全 助 全 助 全 助 全 助 全 助 全 助 い 血糖 ック OT
インシュ ン自己注射 SW
酸素吸入 栄養士
褥瘡 薬剤師
ンカテ テ ケア ネ
Ｍ ア ット
他
□情報共 書選択 スト一覧
護認定
医療処置
□認知症高齢者 日常生活自立 定基準 抜粋
ンク 定基準 見 症状 行動 例
何 認知症 日常生活 家庭内及 社
会的 自立 い
日常生活 支障 来 う 症状 行動や意志疎通
困難 多少見 誰 注意 い ば自立
家庭外 記 状態 見 道 迷う 買物や事務 金銭管理
ス 等
家庭内 記 状態 見 服薬管理 い 電話 応答や訪問者 応対
一人 留守番 い等
日常生活 支障 来 う 症状 行動や意志疎通
困難 見 護 必要
日中 中心 記 状態 見
着替え 食事 排便 排尿 手 い 時間
｡や 物 口 入 物 拾い集 徘徊 失
禁 大声 奇声 あ 火 始末 潔行 性的異
常行 等
夜間 中心 記 状態 見 ンク
日常生活 支障 来 う 症状 行動や意志疎通
困難 頻繁 見 常 護 必要 ｡ ンク
M 著 い精神症状や問題行動あ い 篤 身体疾患
見 専門医療 必要
妄 妄想 興奮 自傷 他害等 精神症状や精神症
状 起因 問題行動 状態等
成 日老発第 厚生労働省老健 長通知
痴呆性老人 日常生活自立 定基準 活用 つい 一部改正 つい
□改訂長谷川式簡易知能評価 ＨＤ －
歳 い ？ 歳 誤差 正解
日 曜日
満点 点 ット フ イント 点以 知症 疑いあ 加藤仲 他 老 精神医学雑 9､ 99
配
日 何 何 何日 ？ 何曜日 ？
日 曜日 正解
私 い ？
自発的 出 ば 秒 い 家 ？病院 ？施設 ？ 中 正 い選 択 ば
言う 言葉 言 い 後 聞 覚え い
い
以 系列 い 一 採用 系列 ○印
桜 猫 電車 梅 犬 自動車
順番 い い
－ ？ ？ 質問 最初 答え 正解 場 打 質問内容
品物 見 隠 何 あ 言 い
時計 鍵 ペン コ 硬貨 必 相互 無関係
知 い 菜 前 多 言 い
答え 菜 前 右欄 記入 途中 約 秒待 出 い場 打
～ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝
わ 言う数字 逆 言 い
－ － － － － 逆 言 う 桁逆唱 失敗 打
先 覚え 言葉 う一 言 い
自発的 回答 あ ば各 回答 い場 以 ント え正解 あ ば 植物 動物 乗 物
□食事 栄養内容欄等 表 参照 記入 い
主食 形状 米飯 粥 3 5 全 等 ン
泥状 ペ スト キサ ブ ン 呼ば 物 副食 形状 普通 一口大
泥状 ペ スト キサ ブ ン 呼ば 物 特 食 高血 食 心臓食 腎臓食 糖尿病食 等
カ 1日 カ
各制限 塩 水 等 記入
ト 無 弱 固
連絡先
病院 所在地 電 番
療法人 池田 院 高梁 中間 58 0866-22-2244
療法人 慶真会 大杉病院 高梁 柿木 24 0866-22-5155
療法人 渓会 村 院 高梁 巨瀬 5085-1 0866-25-9010 療法人 優輝会
島 ッ 高梁 柿木 5 0866-22-2385
療法人宏仁会
う ッ 高梁 成羽 原 1004-1 0866-42-2315 療法人昌陽会藤 診療所 高梁 松原通 2113 0866-22-3760
療法人清梁会高梁中央病院 高梁 53 0866-22-3636 療法人高梁整形外科 院 高梁 11-1 0866-22-1531
療法人仲田 院 高梁 落合 阿部 1896 0866-22-0511
療法人 村 院 高梁 巨瀬 1650-1 0866-25-0003
漢診療所 高梁 漢 漢 8213-3 0866-57-3141
桑 耳鼻咽喉科 院 高梁 松原通 2050 0866-22-2365 療
い う 丘ホ タ 高梁 落合 阿部 2200 0866-22-2217 高梁 川 診療所 高梁 川 地頭 2340 0866-48-4188
高梁 国民健康保険成羽病院 高梁 成羽 原 301 0866-42-3111
高梁 備中診療所 高梁 備中 長屋 6-1 0866-45-9001
西 院 高梁 中之 21 0866-22-2820
備中整形外科病院 高梁 成羽 原 254 0866-42-4311
わ眼科高梁 院 高梁 落合 阿部 599-1 0866-21-2340
渡辺 院 高梁 大工 7 0866-22-2073
地域 療連携室 連絡先
病院 所在地 電 番
療法人 慶真会 大杉病院 高梁 柿木 24 0866-22-5155
療法人清梁会高梁中央病院 高梁 53 0866-56-3939 療
い う 丘ホ タ 高梁 落合 阿部 2200 0866-22-2217 高梁 国民健康保険成羽病院 高梁 成羽 原 301 0866-42-3111
備中整形外科病院 高梁 成羽 原 254 0866-42-4311
訪問看護 ョン 連絡先
業所 所在地 電 番
高梁 師会立
訪問看護 ョン 高梁 向 4 0866-22-8777
高梁 川 訪問看護 ョン 高梁 川 地頭 2340 0866-48-4184 高梁 川 訪問看護 ョン
成羽 業所 高梁 成羽 原 301 0866-42-3370 高梁 川 診療所
訪問看護 ョン 高梁 川 地頭 2340 0866-48-4188 療法人清梁会
高梁中央訪問看護 ョン 高梁 頼久寺 8-6 0866-21-1088
居宅 護支援 業所 連絡先
業所 所 電 番
う う村在宅 護支援 ンタ 高梁 東 1866-3 0866-22-6308
白和荘居宅 護支援 業所 高 梁 高 倉 大 瀬 八 長
2663-1 0866-22-9363 備 護支援 ンタ あ 高梁 落合 近似 1390-1 0866-23-0255 高梁 社会福祉協議会
居宅 護支援 業所 高梁 向 21-3 0866-22-7244
ン 順
居宅 護支援 業所 高梁 松原 神原 2281-8 0866-23-1230 居宅 護支援 業所 高梁 東 1860-1 0866-22-2387
順 学園居宅 護支援 ンタ 高梁 伊賀 8 0866-22-4092 療法人 高梁整形外科 院
居宅 護支援 業所 高梁 11-1 0866-22-1531 居宅 護支援 業所 漢荘 高梁 漢 漢 7945-18 0866-57-9922
居宅 護支援 業所 高梁 成羽 成羽 2337-1 0866-42-3500
居宅 護支援 業所 遊 高梁 成羽 成羽 2834-3 0866-42-5333
護 支 援 ン タ 園
指定居宅 護支援 業所 高梁 成羽 原 1004-1 0866-42-2767 高梁 社会福祉協議会
居宅 護支援 業所 わ 高梁 川 地頭 2070-1 0866-48-9770 護老人保健施設 苑
指定居宅 護支援 業所 高梁 川 地頭 2337-1 0866-48-4800 高梁 社会福祉協議会
居宅 護支援 業所 う 高梁 備中 賀 3513-2 0866-45-3131
規模多機能型居宅 護 連絡先
業所 所 電 番
規模多機能型居宅 護 高梁 落合 近似 1324-1 0866-21-2110 規模多機能ホ
生 活 館 巨瀬 高梁 巨瀬 5540-1 0866-25-9818 規模多機能型居宅 護 高梁 高梁 落合 阿部 2029-1 0866-21-3010 規模多機能型居宅 護施設
落合 高梁 落合 福地 380-1 0866-42-3535
地域包括支援 ンタ 連絡先
ンタ 所 電 番
高梁 地域包括支援 ンタ 高梁 松原通 2043 0866-21-0300 高 梁 地 域 包 括 支 援 ン タ
成羽 ョン 高梁 成羽 原 1068-1 0866-42-3213 高梁 地域包括支援 ンタ
川 ョン 高梁 川 地頭 2340 0866-48-4184 高梁 地域包括支援 ンタ
備中 ョン 高梁 備中 賀 29-2 0866-45-9911
在宅 護支援 ンタ 連絡先
ンタ 所 電 番
う う村在宅 護支援 ンタ 高梁 東 1866-3 0866-22-6308
白和荘在宅 護支援 ンタ 高 梁 高 倉 大 瀬 八 長
2663-1 0866-22-5529 在宅 護支援 ンタ
ン 順 高梁 松原 神原 2281-8 0866-23-1230 漢在宅 護支援 ンタ 高梁 漢 漢 7945-18 0866-57-9922
