奈良市入退院連携マニュアル
－病院と地域の切れ目のない連携をめざして－
平成 30 年 7 月
奈良市
目次
１．目的 ... 1 ２．入退院調整ルールの基本 ... 1 （１）ルールの参加・関係機関 ... 1 （２）ルールの対象となる患者の基準 ... 1 （３）ルールの位置づけ・見直し ... 1 ３．入退院調整ルールの内容 ... 2 （１）入院前に担当ケアマネジャーが決まっている場合（要介護認定等を受けている） ... 2 （２）入院前に担当ケアマネジャーが決まっていない場合（要介護認定等を受けていない） ... 4 （３）退院調整が必要な患者の基準... 5 （４）病院が在宅への退院を可能と判断する基準 ... 5 （５）個人情報の取り扱いについて... 6 ４．病院の担当窓口一覧 ... 7 ５．連携に関わる診療報酬・介護報酬一覧 ... 9 ６．参考様式 ... 10 （１）入院時情報提供書 ... 10 （２）退院・退所情報記録書 ... 11 （３）居宅介護支援計画連絡票 ... 12 ７．関係機関一覧 ... 13１．目的 医療と介護が連携を図ることにより、病院から地域へシームレスな在宅移行ができ、介護 の必要な方が、安心して病院への入退院と在宅療養ができる環境づくりを目的に、入退院連 携マニュアルを策定する。 ２．入退院調整ルールの基本 （１）ルールの参加・関係機関（平成 30 年７月現在） ・病院：21 病院 ・奈良市在宅医療・介護連携支援センター ・奈良市医師会 ・奈良県介護支援専門員協会 ・奈良市地域包括支援センター：13 か所 （２）ルールの対象となる患者の基準 次のいずれかに該当する方が、退院調整を行う必要があります （３）ルールの位置づけ・見直し 奈良市入退院連携マニュアルは、病院とケアマネジャーの連携をとりやすくするための 標準を定めた「ツール」であり、強制的な効力を持つものではありません。そのためルー ルに定めた日数などは、「目安」とし参考にしてください。個別の事情に応じた対応が必要 な場合は、関係者間で適宜調整をお願いします。 このマニュアル運用後、定期的に運用状況の確認、評価を行い、必要があれば関係者間 で協議の上、適宜見直しをしていきます。 ①入院前に担当ケアマネジャーが決まっている方（入院前に介護保険サービスを利用していた方） ⇒要支援・要介護に関わらず、全て対象となります ②入院前に担当ケアマネジャーが決まっていない方で退院後、新たに介護保険サービスを利用する方 ⇒『退院調整が必要な患者の基準』（P5）により、病院が、退院後の支援を必要と判断した方が対象とな ります。 1
３．入退院調整ルールの内容 （１）入院前に担当ケアマネジャーが決まっている場合（要支援・要介護認定等を受けている）
病
院
担
当
ケ
ア
マ
ネ
ジ
ャ
ー
入院直後
入院中
退院直前
①入院時連絡（本人・家族の許可を得る） ②入院時情報提供書 利用者の状況把握 情報交換連携 ③退院の見込を連絡 ④患者情報の収集と 在宅に向けた調整 ①介護保険を利用し ている、○○さん が入院しました。 ②わかりました。 入退院情報共有 書をお届けしま すね。 病院訪問の際に は、事前に連絡 をください。 ③入院して 1 週間。 ○○さん、近いうち に退院してご自宅に 帰れそうです。 ●日◆時に伺います！ ④わかりました。 カンファレンスに伺 って、サービス調整 を始めますね。 カンファレンス サービス調整など 病院スタッフ 病院スタッフ 病院スタッフ 担当ケアマネジャー 担当ケアマネジャー 担当ケアマネジャー 2 ②退院支援部門担当者と病棟看護師と 情報交換 病棟看護師 退院・退所情報記録書 の活用入院直後～入院中 退院直前 入院の連絡（病院→担当ケアマネジャー） 入院時の情報提供（担当ケアマネジャー→病院） 退院の連絡について ・入退院支援担当者は、入院患者が介護保険を利用してい る場合、患者や家族に担当ケアマネジャーを確認し、連 携の許可を得たのち、担当ケアマネジャーへ入院したこ とを連絡する。 ＊在宅で介護サービスを利用している場合、入院により介 護サービスを直ちに停止する必要があるため。 ・担当ケアマネジャーが分からない場合は、奈良市役所介 護福祉課へ問い合わせる（P14） ＊ただし、居宅介護支援事業所名のみの情報提供とする。 ・入退院支援担当者が担当ケアマネジャーを把握しやすい ように、担当ケアマネジャーは日頃より下記のような工 夫に努める。 ・担当ケアマネジャーは、担当する利用者の入院を 把握した場合は、速やかに（入院の連絡を受けて から３日以内）「入院時情報提供書」(P10：参考 様式)を入退院支援担当者（P7～8：病院担当窓口 一覧）に情報提供する。 ＊基本的には持参での対応とする（事前に病院担当 者へ訪問日時を伝える。） ・担当ケアマネジャーが、入院中に病院と情報交換 を行う場合は、事前に病院担当者へ連絡のうえ訪 問することが望ましい。 ・入退院支援担当者は、患者が退院する５日以上前 に、担当ケアマネジャーに退院調整開始について の連絡を行う。 ＊患者の状態や要望を反映した介護保険のサービ ス調整には、少なくとも平日で５日は必要なた め。 ・急に退院となった場合は、病院担当者は直ちに担 当ケアマネジャーへ連絡する。 ・住環境を考慮する必要や区分変更等が必要な場合 は、病院担当者はできるだけ早く担当ケアマネジ ャーへ連絡する。 ・入退院支援担当者は、患者の退院が決まった際、 ケアマネジャーと双方で、十分に退院カンファレ ンスの必要性を確認し合いながら、調整を行う。 ・担当ケアマネジャーは、入退院支援担当者から連 絡を受け、退院カンファレンスや病院担当者と情 報交換を行う際、「退院・退所情報記録書」（P11： 参考様式）を活用し、入院中の利用者の情報把握 に努める。また、担当ケアマネジャーは、ケアプ ラン作成と併せて、病院が行う退院準備を可能な 限り支援する。（家族の心理的支援等） ■工夫例■ ・利用者や家族に医療保険証や介護保険証等と一緒 に担当ケアマネジャーの名刺を保管していただ く。 ・利用者が常時目につくところ（電話の前、ベッド サイド等）に事業所名、担当ケアマネジャー の氏 名、連絡先を貼っておく。（家族にも担当ケアマネ ジャーの連絡先等を周知） ・入院するとき、何かあったときは、必ず担当ケア マネジャーへ連絡することを利用者・家族に伝え ておく。 ・担当ケアマネジャーや利用事業所等の連絡先、ケ アプラン等の入ったファイルを作成し、それを利 用者に渡し入院時に持参してもらうようにする。 病院と担当ケアマネジャーの情報交換について ・担当ケアマネジャーは、病院担当者と連携を図り 、入院中の利用者の状況把握に努める。 ・病院の入院時初回カンファレンス等に、担当ケア マネジャーの出席が「必要な場合」は、担当ケア マネジャーは「できるだけ」退院支援カンファレ ンスや入院時カンファレンスなどに参加する。 3
（２）入院前に担当ケアマネジャーが決まっていない場合（要支援・要介護認定等を受けていない）
病
院
居
宅
介
護
支
援
事
業
所
地
域
包
括
支
援
セ
ン
タ
ー
入院中
退院直前
①「退院調整が必要な患者の基準」により判断 ⑦患者情報の収集と在宅に向けた調整 ⑦わかりました。 カンファレンスに伺 って、サービス調整 を始めますね。 ②介護保険の申請を本人・ご家族に勧めよう。 ③ケアマネジャーを決めるお手伝いも必要かな…。 ②介護保険について本人・家族に説明 ③本人・家族の状況を確認し、介護保険制度の 利用を検討 ④介護保険申請 ⑤病院担当者と連携し、介護保険申請等の支援 奈良市役所介護福祉課へ介護保険申請 ⑥そろそろ退院、ケアマネジャーさんに連絡しよう。 ①近いうちに退院できそう。 でも、在宅では介護が必要になりそう… 中重介護 ⇒ 居宅介護支援事業所 （要介護） 軽 介 護 ⇒ 地域包括支援センター （要支援 1･2） 患者や家族への聞き取り、介護保険証等によ り、担当ケアマネジャーがいないことを確認 カンファレンス サービス調整など 病院スタッフ 病院スタッフ 居宅介護支援事業所又は地域包括支援センター 4 本人・家族 ⑥居宅介護支援事業所ま たは地域包括支援セン ターに退院調整の連絡 （⑥本人・家族が連絡する場合もある） 退院・退所情報記録書 の活用（３）退院調整が必要な患者の基準（入院前にケアマネジャーが決まっていない場合） （４）病院が在宅への退院を可能と判断する基準 入院中 退院直前 退院調整が必要な患者について （病院→ 居宅介護支援事業所 又は地域包括支援センター） 介護保険申請等の支援 又は地域包括支援センター） 退院の連絡について（病院→ 居宅介護支援事業所 ・入退院担当者は、「（３）退院調整が必 要な患者の基準」（下記）に基づき、適 切な時期に居宅介護支援事業所又は 地域包括支援センター（以下、ケアマ ネジャー）へ連絡をする。ただし、患 者・家族に介護保険利用についての意 向を確認のうえ、病院からケアマネジ ャーに事前に連絡することの了承を 得ておく。 ・また、患者・家族が介護保険の利用を 拒否しているが、病院担当者として必 要と判断する場合も、ケアマネジャー へ連絡する。 ・入退院担当者は、介護保険の利用が必要な患者の居住地の ケアマネジャー（P13・14）と連携し、介護保険制度の説 明、介護保険申請等の支援を行う。 ・ケアマネジャーは、病院から入院患者の介護保険の利用に かかる相談があった場合は、病院担当者と連携のうえ、対象 者の状況把握、介護保険申請等の支援を行う。 ・市の介護保険担当者は、入院患者の介護保険の申請を受け 付けた場合は、認定調査を行い、退院後の円滑なサービス導 入に努める。 ・入退院担当者は、患者が退院する５日以上前に、ケアマネジ ャーに退院調整開始についての連絡を行う。 ＊患者の状態や要望を反映した介護保険のサービス調整に は、少なくとも平日で５日は必要なため。 ・住環境を考慮する必要がある場合は、病院はできるだけ早 くケアマネジャーへ連絡する。 ・急に退院となった場合は、病院担当者は直ちにケアマネジ ャーへ連絡する。 ・ケアマネジャーは、入退院担当者から退院調整開始につい て連絡を受けた場合は、退院カンファレンスや病院担当者 と情報交換を行う際、「退院・退所情報記録書」（P11：参 考様式）を活用し、入院中の利用者の情報把握に努める。ま た、ケアマネジャーは、ケアプラン作成と併せて、病院が行 う退院準備を可能な限り支援する。（家族の心理的支援等） 病院とケアマネジャーの情報交換について ・患者が入院中に、ケアマネジャーが病院と情報交換を行う 場合は、事前に病院担当者へ連絡のうえ訪問することが望 ましい。 ・ケアマネジャーは、病院担当者と連携を図りながら、 入院中の患者の状況把握に努める。 １ 必ず退院調整が必要な患者（要介護） □ 立ち上がりや歩行に介助が必要 □ 食事に介助が必要 □ 排泄に介助が必要 □ 日常生活に支障を来すような症状がある認知症 上記項目に当てはまれば ⇒居宅介護支援事業所へ連絡 （迷ったら、地域包括支援センターに連絡） ２ 左記以外で見逃してはいけない患者（要支援の一部） □ 独居か、それに近い状況（家族がいても、高齢、疾患等により介護力が乏しいなど） で、調理や掃除など身の回りのことに介助が必要 □（ADL は自立でも）がん末期の方 、新たに医療処置（膀胱バルーンカテーテル留置、 経管栄養、吸引など）が追加された方 ⇒地域包括支援センターへ連絡 5 １ 病状がある程度安定した状態である。 ２ 在宅での介護が可能そうである。 入院期間が２週間程度の場合、入院後１週間程度で判断。 入院期間が３週間程度の場合、入院後２週間程度で判断。
（5）個人情報の取り扱いについて 医療介護の連携で必要な情報提供について、病院は患者に対して院内掲示等で利用目的の周 知を図る。また、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等は利用者との契約時に個人情 報の使用について包括同意をとるなど（下記参照）、その目的や費用負担について、本人・家族 に説明し同意を得た上で、適切な取り扱いを行う。 居宅介護支援計画における個人情報使用同意書 私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用 することに同意します。 記 １．使用する目的 事業者が、介護保険法及び関連の法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サー ビス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。 また、在宅の介護サービス調整のために、必要な医療情報を医療機関や入所施設等から取得及 び提供する必要がある場合。 ２．使用にあたっての条件 ①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係 者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。 ②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。 ３．個人情報の内容 ・氏名、住所、健康状態、家族状況その他一切の利用者や家族個人に関する情報 ・認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定 結果の意見（認定結果通知書） ・在宅で療養するあるいは在宅で療養する予定がある場合に、在宅医療・介護サービスを提供 する事業所として、生命や身体の安全や健康維持のために知っておくべき医療情報 ・その他の情報 ４．使用する期間 契約日～契約満了日 平成 年 月 日 居宅介護事業者 ●●● 様 利用者 住 所 氏 名 印 代筆者 氏 名 印 家族の代表 住 所 氏 名 印
例示
6４．病院の担当窓口一覧 病院担当窓口一覧（平成 30 年 7 月現在） 住所 ホームページ（ＵＲＬ） 担当係名 電話番号/FAX 番号/メールアドレス等 宗教法人大倭大本宮 大倭病院 〒631-0042 奈良県奈良市大倭町 5 番 5 号 http://www.ohyamato.jp/byoin/ 担当係名：地域連携室 電話番号：0742-48-1515 FAX 番号：0742-48-1533 医療法人社団生和会 登美ヶ丘リハビリテーシ ョン病院 〒631-0003 奈良市中登美ヶ丘 6 丁目 12 番 2 号 http://www.tomigaoka-rh.jp 担当係名：地域連携部 月～土：8:30～17:15 電話番号：0742-48-2600（直通） FAX 番号：0742-48-2601（直通） メールアドレス：[email protected] 医療法人新仁会 奈良春日病院 〒630-8425 奈良市鹿野園町 1212-1 http://www .narakasuga-hospital.or.jp 担当係名：地域医療連携室 月～金：9:00～17:00 土：9:00～13:00 電話番号：0742-24-4711 FAX 番号：0742-20-0872 メールアドレス：[email protected] 医療法人博愛会 松倉病院 〒630-8314 奈良市川ノ上突抜町 15 番地 www.nara-matsukura-hospital.com/ 担当係名：地域連携室 電話番号：0742-26-6941 FAX 番号：0742-26-2000 社会福祉法人恩賜財団 済生会奈良病院 〒630-8145 奈良市八条四丁目 643 http://www.saiseikai-nara-hp.jp/ 担当係名：地域連携室 電話番号：0742-36-1881 FAX 番号：0742-36-1870 医療法人仁誠会 奈良リハビリテーション 病院 〒631-0054 奈良市石木町 800 http：//nrh.elysion-gr.com/ 担当係名：地域医療連携室 電話番号：0742-93-8277 FAX 番号：0742-93-8288 医療法人康仁会 西の京病院 〒630-8041 奈良市六条町 102 の 1 http：//www.nishinokyo.or.jp 担当係名：患者支援センター 電話番号：0742-35-2219（直通） FAX 番号：0742-35-2106（直通） 社会医療法人平和会 吉田病院 〒631-0818 奈良市西大寺赤田町 1 丁目 7 番 1 号 http://heiwakai.or.jp/ 担当係名：地域医療相談室 月～金：終日 土：午前 電話番号：0742-45-4601（代表） FAX 番号：0742-46-9061(代表) 医療法人社団石洲会 石洲会病院 〒630-8014 奈良市四条大路 1-9-4 http://www.sekisyukai.com 担当係名：地域医療連携室 電話番号：0742-34-6300 FAX 番号：0742-34-6708 メールアドレス：[email protected] 医療法人拓生会 奈良西部病院 〒631-0061 奈良市三碓町 2143-1 http://naraseibu-hp.com/ 担当係名：地域連携部 平日：9:00～17:00 土：9:00～13:00 電話番号：0742-51-8700（代表） FAX 番号：0742-51-8722（直通） 医療法人宝山会 奈良小南病院 〒630-8145 奈良市八条五丁目 437-8 http://houzankai.jp/ 担当係名：地域医療連携室 月～金：9:00～17:00 電話番号：0742-30-6668（代表） FAX 番号：0742-30-6661 メールアドレス：[email protected] 7
住所 ホームページ（ＵＲＬ） 担当係名 電話番号/FAX 番号/メールアドレス等 医療法人社団湧水方円会 稲田病院整形外科 〒630-8131 奈良市大森町 46 電話番号：0742-23-8815 FAX 番号：0742-24-0645 特定医療法人岡谷会 おかたに病院 〒630-8141 奈良市南京終町 1-25-1 電話番号：0742-63-7700 FAX 番号：0742-63-7701 医療法人財団北林厚生会 五条山病院 〒630-8044 奈良市六条西 4-6-3 電話番号：0742-44-1811 FAX 番号：0742-47-5766 一般財団法人 沢井病院 〒630-8258 奈良市船橋町 8 電話番号：0742-23-3086 FAX 番号：0742-23-2805 医療法人新生会 総合病院 高の原中央病院 〒631-0805 奈良市右京 1-3-3 電話番号：0742-71-1030 FAX 番号：0742-71-7005 医療法人応篤会 奈良東九条病院 〒630-8144 奈良市東九条町 752 電話番号：0742-61-1118 FAX 番号：0742-62-8707 社会医療法人松本快生会 西奈良中央病院 〒631-0022 奈良市鶴舞西町 1-15 電話番号：0742-43-3333 FAX 番号：0742-41-9182 独立行政法人 国立病院機構 奈良医療センター 〒630-8053 奈良市七条 2-789 電話番号：0742-45-4591 FAX 番号：0742-48-3512 公益社団法人 地域医療振興協会 市立奈良病院 〒630-8305 奈良市東紀寺町 1-50-1 電話番号：0742-24-1251 FAX 番号：0742-22-2478 地方独立行政法人 奈良県立病院機構 奈良県総合医療センター 〒630-8581 奈良市七条西町 2 丁目 897-5 電話番号：0742-46-6001（内線 2132・2133） FAX 番号：0742-46-7666 8
５．連携に関わる診療報酬・介護報酬一覧
10 記 入 日 ： 年 月 日 入 院 日 ： 年 月 日 : 年 月 日 入 院 時 情 報 提 供 書 年 月 日 生 □ 自 立 □ J １ □ J ２ □ A １ □ A ２ □ B １ □ B ２ □ C １ □ C ２ □ 自 立 □ Ⅰ □ Ⅱ a □ Ⅱ b □ Ⅲ a □ Ⅲ b □ Ⅳ □ M T EL T EL ： T EL *＝ 診 療 報 酬 退 院 支 援 加 算 １ ． ２ 「退 院 困 難 な 患 者 の 要 因 」に 関 連 「退 院 前 訪 問 指 導 」を 実 施 す る 場 合 の 同 行 □ 希 望 あ り 同 封 の 書 類 を ご 確 認 くだ さ い 。 □ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 書 1. 2. 3表 □ そ の 他 （ ） 本 人 の 生 活 歴 入 院 前 の 本 人 の 生 活 に 対 す る 意 向 □ 同 封 の 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 （１ ）参 照 入 院 前 の 家 族 の 生 活 に 対 す る 意 向 □ 同 封 の 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 （１ ）参 照 ４ ． 入 院 前 の 介 護 サ ー ビ ス の 利 用 状 況 に つ い て 「退 院 前 カ ン フ ァレ ン ス 」へ の 参 加 退 院 後 の 世 帯 状 況 □ 独 居 □ 高 齢 世 帯 □ 子 と同 居 （ 家 族 構 成 員 数 名 ） ＊ □ 日 中 独 居 □ そ の 他 （ ） 特 記 事 項 □ 希 望 あ り ・具 体 的 な 要 望 （ ） 家 族 や 同 居 者 等 に よ る 虐 待 の 疑 い * 医 療 機 関 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 医 療 機 関 名 ： ご 担 当 者 名 ： 事 業 所 名 ： ケ ア マ ネ ジ ャ ー 氏 名 ： Ｔ Ｅ Ｌ ： F A X ： 在 宅 生 活 に 必 要 な 要 件 退 院 後 の 主 介 護 者 □ 本 シ ー ト ２ に 同 じ □ 左 記 以 外 （ 氏 名 続 柄 ・ 年 齢 ） ３ ． 本 人 ／ 家 族 の 意 向 に つ い て ６ ． カ ン フ ァ レ ン ス 等 に つ い て （ ケ ア マ ネ ジ ャ ー か ら の 希 望 ） 「院 内 の 多 職 種 カ ン フ ァレ ン ス 」へ の 参 加 □ 希 望 あ り 入 院 前 の 介 護 サ ー ビ ス の 利 用 状 況 ５ ． 今 後 の 在 宅 生 活 の 展 望 に つ い て （ ケ ア マ ネ ジ ャ ー と し て の 意 見 ） □ な し □ あ り（ ） 介 護 力 * □ 介 護 力 が 見 込 め る （ □ 十 分 ・ □ 一 部 ） □ 介 護 力 は 見 込 め な い □ 家 族 や 支 援 者 は い な い 世 帯 に 対 す る 配 慮 □ 不 要 □ 必 要 （ ） 世 帯 構 成 キ ー パ ー ソ ン 主 介 護 者 氏 名 □ 独 居 □ 高 齢 者 世 帯 □ 子 と同 居 □ そ の 他 （ ） ＊ □ 日 中 独 居 本 人 の 趣 味 ・興 味 ・ 関 心 領 域 等 生 年 月 日 特 記 事 項 （ ） 住 居 の 種 類 （ 戸 建 て ・ 集 合 住 宅 ） ． 階 建 て ． 居 室 階 ． エ レ ベ ー タ ー （ 有 ・無 ） 入 院 時 の 要 介 護 度 □ 要 支 援 （ ） □ 要 介 護 （ ） 有 効 期 間 ： 年 月 日 ～ 年 月 日 □ 申 請 中 (申 請 日 ／ ） □ 区 分 変 更 （ 申 請 日 ／ ） □ 未 申 請 住 環 境 ※ 可 能 な ら ば 、 「写 真 」な ど を 添 付 ２ ． 家 族 構 成 ／ 連 絡 先 に つ い て □ ケ ア マ ネ ジ ャ ー の 判 断 利 用 者 (患 者 )／ 家 族 の 同 意 に 基 づ き 、 利 用 者 情 報 (身 体 ・生 活 機 能 な ど) の 情 報 を 送 付 し ま す 。 是 非 ご 活 用 下 さ い 。 住 所 電 話 番 号 患 者 氏 名 （ ﾌﾘ ｶﾞ ﾅ） 年 齢 才 性 別 明 ・大 ・昭 〒 男 女 １ ． 利 用 者 (患 者 )基 本 情 報 に つ い て □ 医 師 の 判 断 情 報 提 供 日 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 連 絡 先 （ 続 柄 ・ 才 ） （ 続 柄 ・ 才 ） 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 介 護 保 険 の 自 己 負 担 割 合 □ 割 □ 不 明 障 害 な ど認 定 □ な し □ あ り（ 身 体 ・ 精 神 ・ 知 的 ） （ 同 居 ・ 別 居 ） 年 金 な どの 種 類 □ 国 民 年 金 □ 厚 生 年 金 □ 障 害 年 金 □ 生 活 保 護 □ そ の 他 ( ) □ な し □ あ り（ ） □ 杖 □ 歩 行 器 □ 車 い す □ そ の 他 □ 杖 □ 歩 行 器 □ 車 い す □ そ の 他 全 介 助 ( ) 回 ／ 日 （ 朝 時 頃 ・ 昼 時 頃 ・ 夜 時 頃 ） □ 普 通 □ き ざ み □ 嚥 下 障 害 食 □ ミ キ サ ー □ 経 口 □ 経 管 栄 養 □ な し □ あ り 水 分 制 限 □ あ り（ ） □ な し □ 不 明 □ な し □ あ り □ な し □ あ り *＝ 診 療 報 酬 退 院 支 援 加 算 １ ． ２ 「退 院 困 難 な 患 者 の 要 因 」に 関 連 疾 患 歴 * □ な し □ 悪 性 腫 瘍 □ 認 知 症 □ 急 性 呼 吸 器 感 染 症 □ 脳 血 管 障 害 □ 骨 折 □ そ の 他 （ ） 入 院 歴 * 最 近 半 年 間 で の 入 院 □ な し □ あ り （ 理 由 ： 期 間 ： H 年 月 日 ～ H 年 月 日 ） □ 不 明 入 院 頻 度 □ 頻 度 は 高 い ／ 繰 り返 し て い る □ 頻 度 は 低 い が 、 こ れ ま で に も あ る □ 今 回 が 初 め て 意 思 疎 通 問 題 な し や や 難 あ り 困 難 精 神 面 に お け る 療 養 上 の 問 題 □ な し □ 幻 視 ・幻 聴 □ 興 奮 □ 焦 燥 ・不 穏 □ 妄 想 □ 暴 力 /攻 撃 性 □ 介 護 へ の 抵 抗 □ 不 眠 □ 昼 夜 逆 転 □ 徘 徊 □ 危 険 行 為 □ 不 潔 行 為 □ そ の 他 （ ） コ ミュ ニ ケ ー シ ョン に 関 す る 特 記 事 項 ： 無 有 本 くら い ／ 日 無 有 合 くら い /日 あ た り 全 介 助 自 立 見 守 り 一 部 介 助 U D F等 の 食 形 態 区 分 服 薬 状 況 □ 処 方 通 り服 用 □ 時 々 飲 み 忘 れ □ 飲 み 忘 れ が 多 い 、 処 方 が 守 ら れ て い な い □ 服 薬 拒 否 お 薬 に 関 す る 、 特 記 事 項 入 院 前 に 実 施 し て い る 医 療 処 置 * □ な し □ 点 滴 □ 酸 素 療 法 □ 喀 痰 吸 引 □ 気 管 切 開 □ 胃 ろ う □ 経 鼻 栄 養 □ 経 腸 栄 養 □ 褥 瘡 □ 尿 道 カ テ ー テ ル □ 尿 路 ス ト ー マ □ 消 化 管 ス ト ー マ □ 痛 み コ ン ト ロ ー ル □ 排 便 コ ン ト ロ ー ル □ 自 己 注 射 （ ） □ そ の 他 （ ） ８ ． お 薬 に つ い て ※ 必 要 に 応 じ て 、 「お 薬 手 帳 （ コ ピ ー ） 」を 添 付 内 服 薬 □ な し □ あ り（ ） 居 宅 療 養 管 理 指 導 薬 剤 管 理 □ 自 己 管 理 □ 他 者 に よ る 管 理 （ ・管 理 者 ： ・管 理 方 法 ： ） （ 職 種 ： ） ９ ． か か り つ け 医 に つ い て か か りつ け 医 機 関 名 医 師 名 （ ﾌﾘ ｶﾞ ﾅ） 診 察 方 法 ・頻 度 □ 通 院 □ 訪 問 診 療 ・頻 度 ＝ （ ） 回 ／ 月 電 話 番 号 睡 眠 の 状 態 良 不 良 （ ） 眠 剤 の 使 用 喫 煙 飲 酒 コ ミュ ニ ケ ー シ ョン 能 力 視 力 問 題 な し や や 難 あ り 困 難 眼 鏡 □ な し □ あ り（ ） 聴 力 問 題 な し や や 難 あ り 困 難 補 聴 器 □ な し □ あ り 言 語 問 題 な し や や 難 あ り 困 難 排 泄 * 排 尿 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 ポ ー タ ブ ル ト イ レ □ な し □ 夜 間 □ 常 時 排 便 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 オ ム ツ ／ パ ッド □ な し □ 夜 間 □ 常 時 食 事 内 容 食 事 回 数 食 事 形 態 食 事 制 限 不 良 著 し く不 良 口 臭 □ な し □ あ り 摂 取 方 法 □ あ り（ ） □ な し □ 不 明 水 分 とろ み 口 腔 嚥 下 機 能 む せ な い 時 々 む せ る 常 に む せ る 義 歯 □ な し □ あ り( 部 分 ・ 総 ） 口 腔 清 潔 良 ７ ． 身 体 ・生 活 機 能 の 状 況 ／ 療 養 生 活 上 の 課 題 に つ い て 麻 痺 の 状 況 な し 軽 度 中 度 重 度 褥 瘡 の 有 無 移 動 (屋 外 ） 移 乗 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 A D L 移 動 食 事 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 全 介 助 入 浴 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 整 容 自 立 見 守 り 一 部 介 助 自 立 見 守 り 一 部 介 助 更 衣 自 立 見 守 り 一 部 介 助 全 介 助 起 居 動 作 移 動 (室 内 ) ６．参考様式 （１）入院時情報提供書
11 （２）退院・退所情報記録書 １．基本情報・現在の状態 等 記入日： 年 月 日 フリガナ 性別 年齢 氏名 男 ・ 女 歳 入院原因疾患 (入所目的等） 入院・入所先 今後の医学管理 医療機関名： 方法 移動手段 排泄方法 入浴方法 食事形態 嚥下機能（むせ） 口腔清潔 □良 □不良 □著しく不良 口腔ケア 睡 眠 眠剤使用 □なし □あり 認知・精神 ２．課題認識のための情報 医療処置の内容 回目 聞き取り日 会議出席 1 年 月 日 無・有 2 年 月 日 無・有 3 年 月 日 無・有 ※ 課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる。 □通院 □訪問診療 ③ 退 院 後 に 必 要 な 事 柄 ➁ 受 け 止 め / 意 向 □点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経鼻栄養 □経腸栄養 □褥瘡 □尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール □排便コントロール □自己注射（ ） □その他（ ） 例）医療機関からの見立て・意見（今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか（合併症）、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか 等） について、➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事項について記載する。 症状・病状の 予後・予測 ＜家族＞退院後の生活 に関する意向 本人への病名告知 ：□あり □なし ＜本人＞退院後の生活 に関する意向 ＜本人＞病気、障害、 後遺症等の受け止め方 退院・退所情報記録書 □認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他（ ） 入院(所)中の使用： □なし □ あり □自立 □一部介助 □全介助 □なし □あり（時々 ・ 常に ） 義歯 □ なし □ あり( 部分 ・ 総 ） □良好 □不良（ ） ① 疾 患 と 入 院 ( 所 ) 中 の 状 況 属 性 退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更） 様 □要支援（ ）・ 要介護( ) □申請中 □なし □自立 □シャワー浴 □一般浴 □機械浴 □行わず □疼痛管理（痛みコントロール） □更生装具・福祉用具等管理 □運動耐容能練習 □地域活動支援 □社会参加支援 □就労支援 □その他（ ） ＜家族＞病気、障害、後 遺症等の受け止め方 □その他（ ） □なし 看護の視点 □なし □血圧 □水分制限 □食事制限 □食形態 □嚥下 □ 口腔ケア □清潔ケア □血糖コントロール □排泄 □皮膚状態 □睡眠 □認知機能・精神面 □服薬指導 □療養上の指導（食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導） □ターミナル リハビリの視点 □なし □本人指導 □家族指導 □関節可動域練習（ｽﾄﾚｯﾁ含む） □筋力増強練習 □バランス練習 □トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ（ ） 入 院（ 所） 概 要 ・入院(所)日：H 年 月 日 ・退院(所)予定日：H 年 月 日 施設名 棟 室 現在治療中の疾患 ➀ ➁ ③ 疾患の状況 安定（ ） 不安定（ ） □自立 □杖 □歩行器 □車いす □その他（ ） ＊番号 記入 □普通 □経管栄養 □その他（ ） UDF等の食形態区分 退院に際しての日常生活の阻 害要因（心身状況･環境 等） 情報提供を受けた職種（氏名） □なし □あり □麻痺・筋緊張改善練習 □起居／立位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練 在宅復帰のために整えなけれ ばならない要件 禁忌事項 （禁忌の有無） （禁忌の内容／留意点） □なし □あり □ADL練習（歩行／入浴／トイレ動作／移乗等） □IADL練習（買い物、調理等）
（３）居宅介護支援計画連絡票 利用者の同意を得た上で、主治医へケアプランを交付する際やその他連携時の連絡票 としてご活用ください。 12 医療機関名 事業所名 所在地 主治医 先生 FAX 【介護支援専門員記入欄】 性別 年齢 相談及び連絡事項 上記の通り連絡いたします。 （注）奈良あんしんネットは、奈良市医師会が導入している医療・介護連携専用のネットワークシステムです。 奈良あんしんネット(注)による対応 （ 可 ・ 不可 ） 医療機関名 連絡理由 １．ケアプラン作成（新規・更新・区分変更・その他） ２．相談・問合せ ３．その他 平素はお世話になり誠にありがとうございます。この居宅介護支援計画連絡票はｹｱﾏﾈｼﾞｬｰが主治医に対する情報提供 と、その後の連携を取りやすくすることを目的に作成された書式です。必要に応じて情報提供や助言をご返信いただければ 幸いです。 ※この情報提供については本人から同意を頂いております。 主治医意見・要望欄 ３．説明希望（ 面接 ・ 電話 ・メール ・ FAX ・ 奈良あんしんネット ・ その他（ ） ） 主治医確認欄 介護支援専門員 平成 年 月 日 主治医 要介護度 年 月 日～ 年 月 日 １．特に意見、要望はない ２．意見・要望あり 別紙（なし・あり） 居宅療養管理指導（なし・あり） 居宅サービス計画書原案 サービス利用票 その他（ ） 【主治医記入欄】 居宅介護支援計画連絡票 利用者氏名 利用者住所 認定有効期間 添付資料 男・女 平成 年 月 日 E-mail FAX TEL 才
７．関係機関一覧 （１）在宅医療・介護連携支援センター 奈良市在宅医療・介護連携支援センター フロー図 （２）地域包括支援センター 病院名 郵便番号 所在地 電話番号 奈良市在宅医療・介護連携支援センター 630-8031 奈良市柏木町 519-7 奈良市医師会館 3F 0742-33-5244 事業所名 所在地 電話番号 地域活動単位である小学校区 若草地域包括支援センター 芝辻町１－２１ 25-2345 鼓阪北、鼓阪、佐保 三笠地域包括支援センター 大宮町 2 丁目 3－10 106 号 東急ドエル奈良 1 階 33-6622 大宮、佐保川、椿井、大安寺西 春日･飛鳥地域包括支援センター 西木辻町 110-4 20-2516 済美、済美南、大安寺、飛鳥 都南地域包括支援センター 古市町 1327 番地 6 フォレストヒルズ奈良 50-2288 辰市、明治、東市、帯解 北部地域包括支援センター 右京 1 丁目 3-4 サンタウンプラザすずらん館２階 70-6777 神功、右京、朱雀、左京、佐保台 平城地域包括支援センター 押熊町３９７－１ 梅守ハイツ１階 53-7757 平城西、平城 京西・都跡地域包括支援センター 六条 2 丁目 2-10 52-3010 伏見南、六条、都跡 伏見地域包括支援センター 西大寺新町１－１－１ 河辺ビル１階 36-1671 あやめ池、西大寺北、伏見 二名地域包括支援センター 鶴舞東町 1 番 20-2 43-1280 鶴舞、青和、二名、富雄北 登美ヶ丘地域包括支援センター 中登美ヶ丘 1-1994-3 D20-104 51-0012 東登美ヶ丘、登美ヶ丘 富雄東地域包括支援センター 大倭町 2-22 52-2051 三碓、富雄南 富雄西地域包括支援センター 鳥見町４－３－１ 富雄団地４９－１０１ 44-6541 鳥見、富雄第三 東部地域包括支援センター 茗荷町 774-1 81-5720 田原、柳生、興東、都祁、月ヶ瀬 13
相談者
（医療・介護関係者）
利
用
地域包括
支援センター
市 民
・情報提供 ・支援 ・調整 ・助言支
援
相 談
奈良市医師会
連
携
相 談
支 援
支
援
（３）奈良市 介護保険担当課 小規模多機能型居宅介護支援事業所、居宅介護支援事業所については奈良市介護福祉課作成のハー トーページにてご確認ください。 担当課 郵便番号 所在地 電話番号 【介護予防・日常生活支援総合事業、当マニュアルに関すること】 奈良市福祉政策課 630-8580 奈良市二条大路南一丁目 1－1 0742-34-5196 【介護保険制度、居宅介護支援事業所に関すること】 奈良市介護福祉課 630-8580 奈良市二条大路南一丁目 1－1 0742-34-5422 14
平成 30 年 7 月 マニュアル策定 平成 30 年 10 月 参考様式改訂
