様式第４号（第６条第４号関係）
経営革新等計画書
平成 年 月 日 住 所
氏 名
法人の名称及 印 び代表者氏名
Ｔ Ｅ Ｌ ( ) １ 企業の概要
資本金 千円 従業員数 常雇 人 ﾊﾟｰﾄ・臨時 人 現在の事業内容（複数の事業を行っている場合はその内容も記載して下さい。）
２ 経営革新等の概要
（１）融資対象
○印 コード
１ （１）異業種の事業への進出 171801
１ （２）新商品等の研究開発 171803
１ （３）経営革新計画承認 175001
１ （３）経営革新計画承認 ※あっせん小口枠 175008
１ （４）地域産業資源活用事業計画の認定 175007
１ （５）フクオカベンチャーマーケットでのプレゼンテーション 175003 １ （６）ＩＳＯ9000又は14000シリーズの導入 175006
２ 異業種をおこなうための分社化１年未満 171804
３ 常用雇用者を新たに１人以上雇用する計画を有する 175009
４ 福岡県中小企業技術・経営力評価制度利用 175010
５ 地域中小企業支援協議会において重点支援を受ける 175011
（２）概要
３ 設備投資の内容 （単位：千円） 年月 設備の内容（名称等） 数 量 単 価 金 額
合計 － － －
４ 運転資金の内容 （単位：千円） 年月 運転資金の内容 金 額
合計 －
５ 資金調達計画 （単位：千円） 本制度に
よる借入
政府系金融機 関から借入
民間金融機関
からの借入 自己資金 その他 合 計 所要額
６ 収支計画 （単位：千円）
科 目
実施後１年目 ２ 年 目
全 体 うち融資対象事業分※ 全 体 うち融資対象事業分※
金 額 金 額 金 額 金 額 収
入
売 上 高 営業外収入 雑 収 入 計 （ Ａ ）
支
出
売 上 原 価 人 件 費 営 業 経 費 減価償却費 支 払 利息
計 （Ｂ） Ａ－Ｂ
※ 融資対象１（３）については、記入不要
※ 融資対象３については、「全体欄」のみ記入し「うち融資対象事業分※」欄の記入不要 ７ 雇用計画（融資対象３の場合のみ記入。その他の場合は記入不要。）
申込日における常用雇用者数 （Ａ）
申込日から１年後の常用雇用者 数（予定） （Ｂ）
人 人
※（Ａ）＜（Ｂ）となっていること。
