申出書
記入例
申出書
様式
消費者庁
ブサイ
ダ
ンロ
ま
い
項目も事故等原因調査等を行う
う
判断
必要
ま
記入
協力を
願い申し上
ま
不明
部分
不明
記入し
くだ
い
ペ
目／
発生日時
け 細 日時 記入 く い 西暦 記入
場所 称
場所 固有 称 記入 く い
例 自宅 所 ○○ ン ○○公園
当 場所 所在地 例え 商業施設内 あ 場
所 場合 所在地 最後 ○○ パ 内 ○ ○ パ 階 記 入 く い
事務局記入欄 未記入 願い致
当 原因 一般 称 事故 起 原因
施設や商品等 一般的 称 記入 い 例 ビ 自動 ア
卓 コン マッサ 被害者 総数
け く記入 く い 被害者 複数 あ
具体的 人数 分 い場合 数人 4～5 人
記入 く い
被害 状況
被害者 う 被害 内容 分 者 い 当 部分 □ 印 け 具体 的 人数 記入 く い
被害者 氏 性別 年齢 い被害 状況 連絡 否 連絡方法
性別 年齢等 具体的 情報 把握 い 被害者 い い情報 記入 く い 被害者 連絡 不 場合 被害者 氏 匿 い い 結構
被害者 連絡 否 欄 否 い 場合 連 絡方法 欄 具体的 連絡方法及び連絡先 記入 く い
申出 行 う 者 被害者本人 あ 場合 連絡方法 欄 申出者 記入 く い
被害者 被害 内容 分 資料 診断書 被害 被 部位 写 写真等 あ 場合 添付 く い
申出日付
申出書 記入 日付 記入 く い 西暦 記入
ペ
目／
そ 他 事故 関係者 事故原因 製品や施設 一緒
利用 い 貸 い 等 事故関係者 。 ) 被 害者 除く い 記入
く い 連絡 不 場 合 氏 匿
い い 結構 連絡 否 欄 又 不 い
場合 連絡方法 欄 具体的 連絡方法及び連 絡先 記入 く い
申出 行 う 者 連絡 先 場合 申出者
記入 く い
物的被害 状況
事故原因製品等 事故後 状 況 い 物的被害 あ
場合 あ 印 け く い
あ 場合 被害 状 況 被害 受け 商品等
被害 程度 記入 く い
事故等 状況 事故 状況 い
限 く記入 く い 欄 記入
ペ
目／
称等
具体的 記入 く い
例 炊飯器 ほ ほ く サプ メン くび 滑 痩身エ 年コ
細情報
く記入 く い 例 製品 機種 型式 生産国
食品 製造時期 賞味期限 消費期限 生産国 施設
寸法 設置場所
役務 サ ビ 提供内容
商品等又 役務 サ ビ 細 分 資料 パンフ ッ 写真等 あ 場合 そ 資料
写 添付 く い
商品等又 役務 サ ビ 製 造又 提供 関わ 事業者 事故 関わ 製品又 食品 製 造 施設 管理 役務 サ ビ
提供等 関わ 事業者 い 当 業種 印 け そ 称 記入 く い 当 い事業者 欄 空欄 結構
所在地 電 番号 欄 商品等 パッケ 書
い 所在地や電 番号 け く記入 く い
商品等又 役務 使用等 状況 け く記入 く い 西暦 記入
商品：購入時期 施設：設置 時期 サ ビ ：受け始 時 期
利用 期間 初 利用 時 起 場合 初 記入
商品等 現状
商品等 そ 所有者又 被害者 本人 手元 あ 場合 あ
印 け く い 商品等 現状 あ
以外 場合 そ 他 印 け ッコ内 具体的 現状 記入 く い
商品等 破損
商品等 破損 あ 場合 具体的 破損 程度 例え 焼 損 爆発 粉々
記入 く い 商品等 現状 写 写真 あ
場合 添付 く い 商品等 所有者等
当 印 け く い 商品等 所有者 そ 他 場合
ッコ内 記入 く い
所持者 所有者 い 商品 等 実際 持 い 人 保管者 商 品等 他 人 預 傷 無く
い う 保 い 人 指 他機関等 相談や情報 申出
当 事故 い 他機関等 相談や情 報 申出 行 い 場合 い
印 相談先 申出先 分 範囲 記入 く い
ペ
目／
申出 行 う い 事故 い 他 行政機関等 調査 行わ い う 存知 場合 記入 く い
調査実施機関 称等 分 範囲 記入 く い
例 ○○警察署 独立行 政法人製品評価技術基盤 機構 ３ITE ○○省△ △局 ○○県××市 ○ ○事故調査委員会
調査等 内容又 結果 概 要
分 範囲 記入 く い
調査等 結果 文書 持 場合 そ 文書 写 添付 く い
そ 他
消費者安全調査委員会 意 見等 自由 記入 く い
対策 機関 称等 対策 あ 場合 対 策 行政機関又 事業 者 称 記入 く い
対策 概要 分 範囲 記入 く い
例 所管省庁 け 安 全基準 策定 保健 所 飲食店 営業 停止処分 製造事業 者 け 型製品
コ
対策 内容 書 文書 あ 場合 そ 文書 写 添付 く い
行政機関又 事故品等 製造等 関わ 事業者 本申出 関わ 事故 発 生 伴い あ い そ 以前 種 類似事故 再発 拡大防止
対策 あ う あ 場合 そ 概要 記入 く い
事故等原因調査等 必要性 関 申出者 意見等 申出 事案 い 事故 等原因調査等 必要 考え 理由 特 う 点 い 疑問 持 い
そ 他申出事案 い 意 見 く く記入
ペ
目／
氏
氏 ふ 記入 押印 く い
消費者安全調査委員会 問い合わ 受け 場合 連絡方法
希望 連絡方法 □ 印 け 印 け 項目
ッコ内 具体的 連絡 先 記入 く い
連絡方法 複数 申出 行 う 方 個人 場合
欄 記入 く い
本 申 出 係 事 故 等 被 害 者 関係
当 方 □ 印 付 け 印 け 項目 い
具 体 的 関 係 記 入 く い
被害者 直接 関係 い 場合 そ 他 印
け ッコ内 直接 関 係 記入 く
い
申出 行 う 方 法 人 団体 場合
欄 記入 く い
商号又 称等 商 号 又 称 ふ
記入 社印 押印 く い
そ 他連絡先
他 欄 記入 以外 連絡先 あ 場合 記入
