様式第16（第59条関係）
定期検査に代わる計量士による検査を行った旨の届出書
平成 年 月 日 （宛先）上越市長
特定計量器の使用者 住所 （名称及び代表者の）氏名 印
計量法第25条第1項の検査を平成 年 月 日に受けましたので証明書を添え て届け出ます。
1 特定計量器の種類及び数
2 特定計量器の所在の場所
備考
1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とします。
代検査の受検について 上越市ホームページ
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