交 通 系 Ｉ Ｃ カ ー ド ス テ ム 導 入 業 務 委 託 に 係 る プ ロ ポ ー ル 様 式 集
様 式
番 号 種 類 備 考
説 明 会 参 加 申 込 書 様 式 第 号
プ ポ ー 参 加 申 込 書 様 式 第 号
プ ポ ー 参 加 資 格 要 件 に 関 す る 誓 約 書 様 式 第 号
類 似 業 務 受 託 実 績 調 書 様 式 第 号
特 定 関 係 調 書 様 式 第 号
プ ポ ー 参 加 申 込 書 構 成 員 調 書 様 式 第 号
連 合 体 協 定 書 様 式 第 号
資 料 の 閲 覧 お よ び 現 地 確 認 申 込 書 様 式 第 号
プ ポ ー 参 加 要 請 書 様 式 第 号
1 0 プ ポ ー 参 加 資 格 審 査 結 果 通 知 書 様 式 第 1 0 号
1 1 プ ポ ー に 係 る 質 問 書 様 式 第 1 1 号
1 2 業 務 提 案 見 積 書 様 式 第 1 2 号
1 3 提 案 見 積 金 額 に 係 る 積 算 内 訳 書 様 式 第 1 3 号
1 4 運 用 に 係 る 費 用 内 訳 書 様 式 第 1 4 号
1 5 業 務 提 案 書 様 式 第 1 5 号
1 6
プ ゼ ン テ ー ョ ン お よ び ヒ ア ン グ 出 席 者 報 告 書様 式 第 1 6 号
1 7 受 託 候 補 事 業 者 決 定 通 知 書 様 式 第 1 7 号
1 8 受 託 候 補 事 業 者 非 決 定 通 知 書 様 式 第 1 8 号
1 9 プ ポ ー 参 加 辞 退 届 様 式 第 1 9 号
様式第 号
成 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号 名称 代表者職氏名
説明会参加申込書
次 業務に係る 成 28 1 月 19 日に開催する説明会に参加し い 申し込 す。
業務名称
交通系ＩＣカードシステム導入業務委託
出席者
所 属 役 職 氏 名 説明会 現地見学
参加希望項目に○をつけ く さい。
参加申込者 連絡先
商号 名称 担 当 者 氏 名 電 話 番 号 Ａ Ｘ 番 号
ａ ｉ
様式第 号
成 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号 た 名称
代表者職氏名 ㊞
プロポ ル参加申込書
交通系ＩＣカ ド ステム導入業務委 係 プロポ ル 参加したい ， 関係書類を添え 申し込 す。
添付書類
1 プロポ ル参加資格要件 関す 誓約書 様式第 号
2 定款 び法務局 行す 商業 法人 簿 履歴事項全部証明書 び印鑑証
明書 行 以内 も
3 函館市 市税 納税義務 い場合 不要 ，消費税 び地方消費税 滞納 いこ を証す 書類
4 類似業務受 実績調書 様式第 号 びそ 実績を証明す 書類
5 直近 会計 度 け 貸借対照表，損益計算書 び株主資 等変動計算 書
6 特定関係調書 様式第 号，函館市競争入 参加資格を し い 当 業務 関係 す 業者 資 関係 た 人的関係 あ 場合 限
7 そ 他
8 連合体 参加を申込 場合 追加提出書類 プロポ ル参加申込書構成員調書 様式第 号 連合体協定書 様式第 号
連合体 すべ 構成員 係 1 7 書類
9 資料 閲覧 び現地確認申込書 様式第 号
連絡担当者 住 所
所属部署 役 職
氏 名 電 番号
様式第３号
成 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号また 名称
代表者職氏名 ㊞
プロポー ル参加資格要件に関す 誓約書
交通系ＩＣカード ステム導入業務委託に係 プロポー ル 参加にあた ，募集要 領に定め す て 参加資格要件を満たしてい ことを誓約します。
様式第 号
類似業務受 実績調書
商号ま 名称
区 分 受 実績 受 実績 受 実績
発注者名
都道府県名および
事業体等名
業 務 名
契約期間
成 月 日
～
成 月 日
成 月 日
～
成 月 日
成 月 日
～
成 月 日
契約金額 千 千 千
業務 容
注 入 る範囲 ，関 し 業務を具体的に 入く い。 入欄 足する場合 ，適宜，別紙に 提出し く い。
本調書に 載し 類似業務 受 実績を証する契約書 写しを添付し く い。
様式第 号
商号 称
役職
記載要領
特定関係業者 記載につい ，函館市競争入 参加資格を い 業者 記載 く さい。 人的関係に関 事項 役職欄に ，次 い に該当 役職につい 記載 く さい。 代表取締役
取締役 社外取締役 よび会社法第 条第 号に規定 委員会設置会社 取締役を除く 会社法第 条第 号に規定 委員会設置会社に け 執行役 代表執行役
会社更生法第 条第 項 民事再生法第 条第 項 規定によ 専任さ 管財人 記載欄 不足 場合 ，適宜記載欄を追加 ，別紙を添付 く さい。
※ 記載内容に変更 あっ 場合 ， や に変更後 調書を提出してく さい。
特 定 関 係 調 書
成 日
当社 資 関係 人的関係にあ 者 特定関係業者 ，下記 。
記 資本関係に関する事項
会社法第 条第 号 規定によ 親会社
商号 称 社所在地
会社法第 条第 号 規定によ 子会社
商号 称 社所在地
会社法第 条第 号 規定によ 親会社を く 他 子会社 自社を除く
商号 称 社所在地
人的関係に関する事項
当社 役員 兼任先 よび兼任先 役職
氏 商号 称 社所在地
役職
様式第６号
プロポーザル参加申込書構成員調書
構成員 代表法人
法 人 名
代表者名
所 在 地
〒
電話番号
構成員
法 人 名
代表者名
所 在 地
〒
電話番号
構成員
法 人 名
代表者名
所 在 地
〒
電話番号
注 連合体により参加を申し込む場合は，本調書をプロポーザル参加申込書 様式第 号 に添付し提出し てください。
様式第 号
△△△ □□□
交通系ＩＣカ ドシステム導入業務連合体協定書
目 的
第 条 本連合体 ，交通系ＩＣカ ドシステム導入業務 以 本業務 いう。 公募 対 共 連 応募， ，本業務委 様書 以 様書 いう。 基 業務を 遂行 こ を目的 ，こ 協定を 以 本協定 いう。 締結 。
称
第 条 本協定 基 設立 連合体 ，△△△ □□□交通系ＩＣカ ドシステム導入業務 連合体 以 本連合体 いう。 称 。
事務所 所在地
第 条 本連合体 ，事務所を○○市○○町○○番○○号 置く。
成立 時期 び解散 時期
第 条 本連合体 ， 成 日 成立 ， 様書 定 業務 履行 完了
解散 こ い。
前項 規定 わ ，本業務を こ ，本業務 係 委
契約 締結さ 日 本連合体を解散 。
構成員 住所 び 称
第 条 本連合体 構成員 ， 。 1 所在地 ○○市○○町○○番○○号
称 株式会社 △△△ 代 表 ○○
「 所在地 ○○市○○町○○番○○号 称 □□□株式会社
代 表 ○○
代表者 称
第 条 本連合体 ，株式会社 △△△を代表者 。
代表者 権限
第 条 本連合体 代表者 ，本業務 履行 関 ，本連合体を代表 権限を行うこ を
義 明 うえ ，発注者 折衝 権限 び 委 料 請求， 領 び連合体
属 産を管理 権限を 。
構成員 責任
第 条 各構成員 ， 分担 業務 進捗を図 ，本連合体 担 債務 履行
関 ，連 責任を う 。
運営委員会 設置
第 条 本連合体 ，構成員全員を 代表者を委員長 運営委員会を設置 ，業務 履
行 当 。
業務 分担
第 10 条 本連合体 各構成員 業務 分担 以 分担業務 いう。 ， 。
，発注者 本業務 契約内容 変更 あ ， 応 分担 変更 あ
。
◯◯◯◯◯ 関 業務 株式会社 △△△
◯◯◯◯◯ 関 業務 □□□ 株式会社
前項 規定 業務分担 額 ，運営委員会 定 。 ，発注者 本業務 契約
内容 変更 あ ， 応 額 変更 あ 。
構成員 必要経費 分担
第 11 条 構成員 ，運営委員会 定 こ ，分担業務を履行 必要 経費 び共通 経費 分配を け 。
引金融機関
第 1「 条 本連合体 引金融機関 ，○○銀行○○支店 ，本連合体 称を冠 代表者
義 口預金口座 引 。
決算
第 1」 条 本連合体 ，本業務 完了 際決算 。
損益 分担
第 14 条 前条 規程 決算 結果，構成員 分配 べ 余 金 構成員 分担 担 べ 損金 生 場合 ，運営委員会 定 比率 配分を け， 担
。
損害 担
第 15 条 本連合体 構成員 分担 係 本業務 履行 関 ，当該構成員 責 べ 事由 発注者 第 者 損害を与え ，当該構成員 こ を 担
。
前項 当該構成員 項 損害を 担 い場合 ， 構成員 共 連 担
。
権利義務 譲渡 制限
第 16 条 構成員 ，本協定書 基 く権利義務を第 者 譲渡 こ い。
構成員 脱退 対 措置
第 17 条 構成員 ，本連合体 本業務を完了 日 脱退 こ い。
業務途中 け 構成員 破産 解散 対 処置
第 18 条 構成員 う い 業務途中 い 破産 解散 以 破産等 いう。 場合 い ，発注者 承認を得 ，残存構成員 共 連 当該構成員 分担業務
を完了 。
前項 場合 い ，残存構成員 適正 履行 確保 困難 ，発注者 び残 存構成員全員 承認を得 ，新 構成員 残存構成員 新 協定書を締結 うえ 本連合体 加入さ ，当該構成員を加え 構成員 共 連 破産等 構成員 分担
業務を完了 。
代表者 変更
第 19 条 代表者 責務を果 く 場合 い ，従前 代表者 代え ， 構 成員全員 び発注者 承認 残存構成員 う い を代表者 こ
。
解散後 担保責任
第 「0 条 本連合体 解散 後 い ，当該業務 発見さ ，各構成員
共 連 担保 責 任 。
文書 保存
第 「1 条 本業務 関係 書類 ，本業務完了後 間，代表者 保存 。
協定書 定 い事項
第 「「 条 こ 協定書 定 い事項 い ，運営委員会 い 定 。
管轄裁 所
第 「」 条 本協定 関 紛争 い ，◯◯地方裁 所を第一審 管轄裁 所 。
株式会社 △△△ほ ○社 ， △△△ □□□交通系ＩＣカ ドシステム導入業 務連合体協定を締結 ， 証拠 こ 協定書正本○通 び 本○通を作成 ，各 構成員 捺印 うえ，正本 い 構成員各自 所持 ， 本 い 当該業務 公募 参加申込 函館市公営企業管理者企業局長 提出 。
成 日
代表者 所在地 称
代 表 印
構成員 所在地 称
代 表 印
様式第８号
資料 閲覧および現地確認申込書
業務名称 交通系ＩＣカ ドシステム導入業務委託
希望日時
企業局 駒場営業所
希 望 日 時：
人 数：
確 認 対 象 施 設： 必要とする閲覧資料：
函館バス株式会社
希 望 日 時：
人 数：
確 認 対 象 施 設： 必要とする閲覧資料：
参加申込者 連絡先
商号また 名称 担 当 者 氏 名
電 話 番 号
Ａ Ｘ 番 号 ａ ｉ
様式第９号
函 企 管 企
成 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
プロポー ル参加要請書
交通系ＩＣカード ステム導入業務委託に係 プロポー ル 実施にあた ，貴社 提出 あ た参加申込書等関係書類に 参加資格を審査した結果，参加資格を す 認め ました ，同プロポー ルへ 参加を要請いたします。
きまし ，募集要領に定め 日程等に基 き，業務提案書作成等に係 事務を執 進め ます う 願いいたします。
様式第 号
函 企 管 企
成 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
プロポー ル参加資格審査結果通知書
交通系ＩＣカード ステム導入業務委 係 プロポー ルの実施 あた ，貴社か 提出のあった参加申込書等関係書類 参加資格を審査した結果，下 理由 参加 資格を し い 認め ましたの 通知します。
○参加資格を し い 認め た理由
様式第１１号
成 月 日
質 問 書
商号ま は名称：
NO.
質 問 内 容 理 由
担当者職･氏名 電話番号 Ｅメー アド ス
※１ 記入欄が不足する場合は 複写して作成してく さい
様式第 号
業務提案見積書
交通系ＩＣカードシステム導入業務を履行期間終了ま 間，引き続き行うこ を積算 条件 し ，下記 お 提案金額を見積 ます。
お，積算 訳 ，別添 提案見積金額 係 積算 訳書 お す。
記
※ 提案見積金額 ，消費税および地方消費税相当額を含ま い額 し，金額 先頭 ￥ を記載し く さい。
成 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号ま 名称
代 表 者 職 氏 名 ㊞
提 案 見 積 金 額
拾 億 千 百 拾 万 千 百 拾
様式第 号
商号ま 名称
品種・形状・寸法 単位 数量 単価 金額 摘 要 精算等端末機器費
注 企業局総計 函館バス総計 合計額 ，業務提案見積書 提案見積金額 一致 せ く い。 注 各項目 ， きる け詳細 記載し く い。
注 記載する単価および金額 ，消費税および消費税相当額を含ま い額 し く い。 設置費
設置費
機器費
そ 他関連工事 窓口端末設置費
成2 度整備分 諸経費
総計 成2 度整備分
計
提案見積金額 係る積算 訳書 函館市企業局 整備 訳
車載機器 設置費 機器費 管理端末設置費
機器費
機器費
設置費
名 称
精算端末設置費
総合試運転費 機器費
設置費
様式第 号
商号ま 名称
品種・形状・寸法 単位 数量 単価 金額 摘 要 精算等端末機器費
注 企業局総計 函館バス総計 合計額 ，業務提案見積書 提案見積金額 一致 せ く い。 注 各項目 ， きる け詳細 記載し く い。
注 記載する単価および金額 ，消費税および消費税相当額を含ま い額 し く い。 成2 度整備分
成2 度整備分 計
諸経費 総計 総合試運転費
機器費
設置費 車載機器
窓口端末設置費 機器費
設置費
機器費
設置費
提案見積金額 係る積算 訳書 函館バス株式会社 整備 訳
名 称
管理端末設置費 機器費
設置費
精算端末設置費
そ 他関連工事 機器費
設置費
様式第 号 記載例
商号ま 名称
品種 形状 寸法 単位 数量 単価 金額 摘 要 精算等端末機器費
管理端末 専用プ ン
対策
端末等設置費 調整費
精算端末 専用プ ン
回収機器 無停電電源装置
対策
端末等設置費 調整費
窓口端末 専用プ ン カ Ｒ／Ｗ 無停電電源装置
対策
端末等設置費 調整費 H2
調整費 H2 H2 定期券関連実施
ＩＤ中継用サ バ ネッ ワ ク設備 無停電電源装置
ネッ ワ ク構築費 配線工事費 窓口端末設置費
機器費
設置費
そ 他関連工事 機器費
設置費
提案見積金額 係る積算 訳書 函館市企業局 整備 訳
名 称
管理端末設置費 機器費
設置費
精算端末設置費 機器費
設置費
品種 形状 寸法 単位 数量 単価 金額 摘 要
名 称
H2 定期券関連実施
H2 定期券関連実施
H2 定期券関連実施
注 企業局総計 函館バ 総計 合計額 業務提案見積書 提案見積金額 一致 せ く い。 注 各項目 きる け詳細 記載し く い。
注 記載する単価および金額 消費税および消費税相当額を含ま い額 し く い。 総合試験費 H2
総計
成2 度整備分 車載機器
成2 度整備分 音声合成ソフ 改修費 そ 他サ ビ 機器
機器費
プロ ク 管理費 H2
総合試験費 H2 機設置費 ン 交換器設置費
後方 導入時支援 相互利用対応等
機器費 乗車
車両用カ
計
諸経費 車載機器 ン フ
設置費 機器取付費
運賃箱ソフ 改修費
ＯＤ 収入管理利用検索 構築
管理 構築 H2
相互利用環境構築 配線工事費 運賃箱改造費
機 ン 交換器
管理 構築 H2
プロ ク 管理費 H2 構築費
降車
精算用操作盤 表示 ニ 制御 ック 配線部材等 乗務員用ＩＤカ
カ
様式第１４号
商号または名称
（単位：円） H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 計
（単位：円）
ＩＣカード制作費用
注1 記載する単価および金額は，消費税および消費税相当額を含まない額としてください。
運用に係る費用内訳書 【 函館市企業局費用内訳 】
名 称
10,000 計
単価 枚数 金額 備 考
様式第１４号
商号または名称
（単位：円） H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 計
（単位：円）
ＩＣカード制作費用
注1 記載する単価および金額は，消費税および消費税相当額を含まない額としてください。
運用に係る費用内訳書 【 函館バス株式会社費用内訳 】
名 称
10,000 計
単価 枚数 金額 備 考
様式第１４号 － 記載例 －
商号または名称
（単位：円） H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H36 H37 H38 計
利用料 保守管理費 通信費
定期点検費（2年毎）
利用料 保守管理費 通信費
定期点検費（2年毎）
（単位：円）
ＩＣカード制作費用
注1 記載する単価および金額は，消費税および消費税相当額を含まない額としてください。
運用に係る費用内訳書 【 函館市企業局費用内訳 】
名 称
センターシステム関連費
チャージ関連費（営業所等除く）
備 考
計
単価 枚数 金額
10,000
様式第１５号
業 務 提 案 書
交通系ＩＣカード ステム導入業務委託に係るプロポー ル
提出日 成 月 日
商号 名称
代 表 者 職 氏 名 ㊞
※ 正本に 代表者印を押印してく さい。
様式第 ６号
成 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号また 名称 代表者職氏名
プレゼンテーションおよびヒアリング出席者報告書
成 28 3 月 日に開催す プレゼンテーションおよびヒアリング 出席者について 下 とお 報告いたします。
業務名称
交通系ＩＣカードシステム導入業務委
出席者
所 属 役 職 氏 名 備 考
参加申込者 連絡先
商号また 名称 担 当 者 氏 名 電 話 番 号 Ａ Ｘ 番 号
ａ ｉ
様式第１７号
函 企 管 企
成 月 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
受託候補事業者決定通知書
交通系ＩＣカード ステム導入業務委託に係 プロポー ルについ ，各参加要請者か 提出さ た業務提案書等に 厳正に審査した結果，貴社を受託候補事業者 し 決定 しましたの 通知します。
様式第１８号
函 企 管 企
成 月 日
様
函館市公営企業管理者 企業局長 川 越 英 雄
受 候補事業者非決定通知書
交通系ＩＣカード ステム導入業務委 に係 プロポー ルについ ，各参加要請者か 提出さ た業務提案書等に 厳正に審査した結果，貴社 受 候補事業者 し 決定 さ ません した 通知します。
○審査結果 評価点数
様式第１９号
成 月 日
函館市公営企業管理者
企業局長 川 越 英 雄 様
所 在 地 商号また 名称
代表者職氏名 ㊞
プロポー ル参加辞退届
交通系ＩＣカード ステム導入業務委託に係るプロポー ルへ 参加について辞退いた したく届け出ます。
