第7号様式 第 条関係
工事 監理状況 報告します
こ 監理報告書及び添付書類 記載 事項 事実 相違あ ませ
工事監理者 印
物件概要
報告内容 以下 項目 い 申請 書 通 施工さ こ 報告します
断熱材 仕様 設置状況
A B （
適 不適
窓 仕様 設置状況
ラインド ッ ス 庇 設置状況 含むA B （
適 不適
熱源機器 仕様 設置状況
A B （
適 不適
全熱交換器 仕様 設置状況
A B （
適 不適
全熱交換器 イ ス制御 設置状況
A B （
適 不適
予熱時外気取入 停 制御 設置状況
A B （
適 不適
次 ン 変流量制御 設置状況
A B （
適 不適
空調機 ァン 変風量制御 設置状況
A B （
適 不適
換気設備 仕様 設置状況
A B （
適 不適
A B （
適 不適
照明器具 消費電力 台数および取付状況
A B （
適 不適
各種制御 設置状況
熱源機器 仕様 設置状況
A B （
適 不適
給湯配管 保温 仕様 設置状況
A B （
適 不適
節湯器具 仕様 設置状況
A B （
適 不適
昇降機 仕様 設置状況
A B （
適 不適
太陽光発電 仕様 設置状況
A B （
適 不適
［注意］
．本様式 モデル建物法 よ 建築物エネル 消費性能基準へ 適合性 確認し 建築物 係 工事監理 対象 し います
．計算対象 設備等が無い場合 当該設備等 係 項目 記載 不要 す
． 照合 行 設計 書 欄 建築物省エネ法施行規則第 条第 項 規定す 書等 う 工事監理 照合 行 書 記載し く さい
． 確認方法 欄 A B （ う 該当す も ○ く さい （ 該当す 場合 確認 用い 具体的 書類 記載し く さい A:目視 よ 立会確認 B: 計測等 よ 立会い確認 （：施工計画書等 試験成績書等 よ 確認
適 不適 在室検知制御 ﾀｲﾑ ｹ ﾞｭｰﾙ制御 初期照度補 制御 明 さ検知制御
．給湯設備
．昇降機設備
A B （
．太陽光発電設備
．空気調和設備
．換気設備
送風量制御 設置状況
．照明設備
．外皮
省エネ基準工事監理報告書 モデル建物法用
建築主事 様
年 月 日
建 築 主
工 事 名 称
敷 地 の 地 名 地 番
項 目 報 告 事 項
照合 行 設計 書
確認方法 確認結果
