山口県周
市
山口県周
市
山口県周
市
山口県周
市
読 く い
今回
申請
点
改正
い
フ ッ フ 使用使用使用使用 提出書類 綴綴綴綴 提出 く い
絶対
フ
マッ
変更
い
く
い
フ
マ
ロ
プロ
一種
含
い
社電 番号
入力例 - - 数字 - 半角
次
申請要領
く読
く
い
申請要領
社
確認ボ ン ッ 各様式 目 い 現在 登録 容 う 引用可能 あ ッ フ ナ等残 目 入力や必 要 修正 行 く い 業者番号 い場合 入力 目 空白 埋
業者番号
い
処理
終わ
次
確認ボ
ン
押
く
い
業者番号 測量 コ ンサ ン 等
現在 地域区分 測 建 設 ン ン 等 業 務
測 建 設 ン ン 等 業 務 測 建 設 ン ン 等 業 務 測 建 設 ン ン 等 業 務
. . . .
指定様式 F X送信や 処理 そ 使用 フ マッ 変更 い 期 い や 効 登録 い 原因 絶対 手 加え い く い
. . . .
. . . .
個別フ 冊提出 く い マ 商号 称 業者番号 印刷 い く い ※ 個別フ 利用く い 市 業者
市市 業者業者
市 業者 資 関係及び役員 兼任 関 事 載 業態調書業態調書業態調書業態調書 第 号様式 提出 く い
ス
ート
書類作成
必ず下
１から順に始めてください
. . . . . . . .
. . . .
フ マ ロ プロ 一種 含 い 使用 環境 開い 時 警告 出 警告 対 選択 必 要 そ 正常 使用 い あ そ う 時 次
警告 対 対処 参照 マ ロ 使用 う く い
周南市
業者番号
あ
場合
あ
入力
楽
次 太線枠 電 番号 入 右 検索ボ ン 押 調 く い い場合 周南市役所契約監理課 問合 く い
0
知
0
知
0
知
0
知
1
競争入
参加資格
審査
1
競争入
参加資格
審査
1
競争入
参加資格
審査
1
競争入
参加資格
審査
「
提出方法
「
提出方法
「
提出方法
「
提出方法
提出部数
1定部
Ａ
フ
ッ
フ
使用
提出書類
綴
提出
く
い
」
付期間及び提出
」
付期間及び提出
」
付期間及び提出
」
付期間及び提出
〒
-山口県周
市岐山通
目
番地
4
付及び認
結果
通知
4
付及び認
結果
通知
4
付及び認
結果
通知
4
付及び認
結果
通知
付票
提出書類確認
ＡＸ
返信
付
10日
頃
認
結果
返送用
筒
成
頃
郵送
筒
返送
必
入
く
い
5
資格
効期間
5
資格
効期間
5
資格
効期間
5
資格
効期間
6
申請資格
6
申請資格
6
申請資格
6
申請資格
申請者
社
店
代表者
測
業者
測
法第10条
」
規
者
測
建設
ン
ン
等業務
測
建設
ン
ン
等業務
測
建設
ン
ン
等業務
測
建設
ン
ン
等業務
原則
郵送
郵送
郵送
郵送
宅配便
宅配便
宅配便
宅配便
可
可
可
可
成
成
成
成
「7
「7
「7
「7
「8
「8
「8
「8
度
度
度
度
録
録
録
録
録
録
録
録
業者
業者
業者
業者
各
各
各
各
様式
入力
簡便化
明
く
正
く
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い
様式
入力
簡便化
明
く
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様式
入力
簡便化
明
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い
様式
入力
簡便化
明
く
正
く
使いく
い
周
市
成
「重
「重
「重
「重
」0
」0
」0
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度
注
測
建設
ン
ン
等業務
測
建設
ン
ン
業務
地質調査業務
補償関係
ン
ン
業務
競争入
随意契
約
含
参加
必要
資格
以
競争入
参加資格｣
いう
審査
け
う
者
以
要領
書類
提出
く
い
提出書類
い
個人情報
除
情報公開対象
い
了
く
い
改正点及び重要事
。」)
９＊１定08」4-「「-84「5
定切AX定08」4-「「-84」0
成
成
成
成
「重
「重
「重
「重
」0
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」0
」0
度
度
度
度
競争入
競争入
競争入
競争入
参加資格審査申請要領
参加資格審査申請要領
参加資格審査申請要領
参加資格審査申請要領
中間
中間
中間
中間
付用
付用
付用
付用
周
市役
契約監理課
山口県周
市
。1)
問 い 合 わ
認
日
成
日
期間満了
い
期資格
認
い
い場合
期資格
認
効
。「)
及
び
成
日
～
成
日
消印
効
。1)
周
市役
契約監理課
直接持参
場合
場
場
場
場
提出書類
提出書類
提出書類
提出書類
確認
確認
確認
確認
行
行
行
行
い
い
い
い
個別フ
冊提出
く
い
マ
商号
称
業者番号
印刷
い
く
い
※
個別フ
利用く
い
。「)
。4)
建設
ン
ン
ハ
地質調査業者
地質調査業者
録規程第「条第1
録
け
い
者
補償関係
ン
ン
7
提出書類
覧表定
入
手引
従い作成
く
い
7
提出書類
覧表定
入
手引
従い作成
く
い
7
提出書類
覧表定
入
手引
従い作成
く
い
7
提出書類
覧表定
入
手引
従い作成
く
い
定
業態調書
可
○
定
公共測
等経歴書
○
電子
電子
電子
電子
可
△
注5注5注5注5△
注5注5注5注5⑯
務諸表
基準日
属
1
度
法人
在証明書
入
参加資格審査申請総括表
～
印鑑証明書
可
周 市税 滞納 無い 証明書
可
可
電 子 電 子 電 子 電 子 注 4注 4注 4注 4
○
国税
納
税額
い
証明
法人
場合
。
」
」
法人税
及び
消
税及び地方消
税
個人
場合
。
」
「
申告
得税
及び
消
税及び地方消
税
△
電 子 電 子 電 子 電 子 注 6注 6注 6注 6
可
○
現況報告書。基準日
属
1
度
営業
覧表
返送用
筒
8「
8「
8「
8「
手
付け
返送用
載
※
長
長
長
長
可
術者経歴書
可
主要
引金融機関
覧表
成 被 見人等 当 い 誓約書。個人
許可
録
証明書又
通知書
履歴
全部証明。法人
場合
)
委任状
競争入 参加資格審査申請書 測 建設 ン ン 等
○
○
電子
電子
電子
電子
市外 業者
可
測 建設 ン ン 等業者
△
注」注」注」注」可
○
」-1 」-「 」-」
否
否
否
否
否
否
否
否
写
可 否
○
○
△
注「 注「 注「 注「
○
○
○
△
○
○
△
注」注」注」注」電 子 電 子 電 子 電 子 注 4注 4注 4注 4
○
電子
電子
電子
電子
否
否
否
否
可
○
△
○
注4注4注4注4○
注4注4注4注4可
可
可
○
公共
前払金保証
業
関
法
第1重条第」
規
建設
ン
ン
土木
い
建設
ン
ン
録規程第「条第1
録
け
い
者
建築
い
建築
般
希望
者
建築士法第「」条第1
規
録
け
い
者
動産
鑑
評価
関
法
第「4条
規
録
建築士法第「」条
規
録
土地家
調査士法第8条
規
録等
営業
関
法
録
必要
業務
係
場合
あ
当
録
け
い
者
○
○
測
法第55条
8第1
規
基
く書類。基準
日
属
1
度
否
否
否
否
○
注「注「注「注「提出書類
※ 覧表 番 並 提出 く い ※ 覧表 番 並 提出 く い ※ 覧表 番 並 提出 く い ※ 覧表 番 並 提出 く い
様
式
番
否
否
否
否
注1 注1 注1 注1 注1 注1 注1 注1 市
業者
否
否
否
否
○
番
○
付票兼 ＡＸ送信票 測 ･建設 ン ン 用
※土地家屋調査士
い
土地家屋調査士個人又
土地家屋調査士法人
申
請
く
い
使用印鑑
○
電子
電子
電子
電子
誓約書
否
否
否
否
-
○
○
電子
電子
電子
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注意
注6
注6
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注6定定周
市
営業
業
業者
第
様式
載
く
い
載
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様
あ
他
様式
提出
構い
場合
等
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-
等
クセ
フ
緒
入
提出
く
い
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注4
注4
載
容
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あ
他
様式
構い
場合
等
電子フ
-
等
クセ
フ
緒
入
提出
く
い
市
業者
提出
構い
注5
注5
注5
注5
又
提出
場合
添付
必要
あ
申請書等
提出
日
直前1
営業
度
務諸表
調製
完了
い
い場合
直前1
営業
度
前
度
務諸表
提出
く
い
※各種証明書
証明日
成
日以降
提出
く
い
※申請書類
載
基準日
申請
う
日
直前
営業
度
終了日
様式
欄
載要領
指
あ
除く
く
い
注「
注「
注「
注「
申請者
営業
等
長
入
見積
契約締結等
全
権限
委任
委任
委任
委任
場
合
提出
く
い
入
見積参加
権限
委任
個人
委任状
入
時
1件
提出
く
い
注」
注」
注」
注」
周
市
営業
業
業者
添付
く
い
。周 市役 課税課 行注1
注1
注1
注1
簿
店
周
市
者
市
業者
以外
市外業者
いう
個人
資格
録
場合
法人
い
い
簿
い
周
市以
外
公的機関
証明書等
客観的
見
主
営業
周
市
あ
認
者
市
業者
いう
※
○
必須
△
当
場合
提出
い
く書類
○
電子
電子
提出
必要
△
等
電子フ
-
等
クセ
フ
市 業 者 市市 業 者業 者
市 業 者 資 関係及び役員 兼任 関 載 業 態 調 書業 態 調 書業 態 調 書業 態 調 書 第1「 様
式 提出 く い ※ く 入 手引 確認く い
。「)
申請要領
注意点及び
要
注意点及び
要
注意点及び
要
注意点及び
要
全 く 作成作業 行 く い
。4)電子 入 媒体 厚 固 外 筒 入 く い 注 意 点
注 意 点注 意 点 注 意 点
。1)今回 提出方法 変更 い 提出物 方 確認く い
提出書類 綴 提出 く い 指 番 並 い く
い
提 出 物 方
提 出 物提 出 物 方方
提 出 物 方
。1)
電 子 い
電 子電 子 いい
電 子 い
付票 覧表 電 子電 子電 子電 子 文字 あ 電 子電 子電 子電 子 提出 必要
第で 様式 添付 い 入力
様式 手 加え い く い 個々 位 く クセ フ
提出 く い
。「)
。」)個 フ 冊提出 く い ヤマ 商 。 称) 業者番 印
い く い ※ 個 フ 利用く い
フ ラ ッ フ ァ イ ル 使 用 し い く だ さ い フ ラ ッフ ラ ッ フ ァ イ ルフ ァ イ ル 使 用 し使 用 し いい く だ さ いく だ さ い フ ラ ッ フ ァ イ ル 使 用 し い く だ さ い
提出物 全体 掲示 あ
。5)
書 類 式 書 類 式 書 類 式
書 類 式 綴綴綴綴 指指指指 並 び並 び並 び並 び 筒筒筒筒 入入入入 郵 送郵 送郵 送郵 送 くくくく いいいい
個 フ 1 冊 筒 入 郵 送 く い
個 フ 1 冊 筒 入 郵 送 く い
個 フ 1 冊 筒 入 郵 送 く い
個 フ 1 冊 筒 入 郵 送 く い
電 子 入 （ ） - ７ 等 電 子 入 （ ） - ７ 等 電 子 入 （ ） - ７ 等 電 子 入 （ ） - ７ 等
入 郵 送
入入 郵 送郵 送
入 郵 送
く い
く い
く い
く い
電子 入 媒体
今 回 提 出 物 う
今 回今 回 提 出 物提 出 物 うう
今 回 提 出 物 う
ﾘｰ
-当ファイル 個別フォル ラベル シートラベル 当ファイル 個別フォル ラベル シートラベル 当ファイル 個別フォル ラベル シートラベル 当ファイル 個別フォル ラベル シートラベル を
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をフフフフ ママママ くくくく いいいい 必必必必 須
須 須 須
個別フ 規格 事務用フ
サ 左 色 フ 色 推奨
フ 丸 そ
入 く い ※ く
部 覧く い
成
29・
30
度
入
札
参
加
資
格
審
査
申
請
書
（
測
量
・
建
設
コ
ン
サ
ル
タ
ン
ト
等
業
務
）
筒 成 度入 参
加資格審査申請書 測量 建設
コンサ ン 等業務 載
く い
当フ 個別フ
利用 推奨
24cm
31cm 15.5cm
10.5cm
コンサル
業者番号
会社名
フ c sulxxxx く い xxxx 業者番号 業者番号 無い 方 業者 入 く い
フ 各 第 号様式～第 - 号様式 必要 入力 提出 必要 い 様式 削除削除削除削除 そ
Ｕ － 表面 コ ンサ 業者番号 業者 載 提出 く い
重要 フ 称 英数字 全 半角半角半角半角 使用 く い 電子 提出 使用
1 1 1 1
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「 「 「 「
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。」)
。4) 。5)
。6) 。7) 。8) 」 」 」 」
。1)
ハ
主 営業 在地 漢字 欄及び 任者 勤務 営業 在地 漢字 欄 都道府県 入 く い 番地 ハ フン 入 く い 数字 ハ フン 全角大文字 例…… 目 番 →
任者 営業 称 漢字 欄 中国支店 山口営業 等 う 入 く い
間実績額 無い場合 0 入 く い
績額 各欄 入 参加資格希望業種 実績額 載 く い 直前1期
注意点及び重要事
土木関係建設 ン ン
地質調査
建築 般 意匠 構造 暖冷 衛生 電気 建築積算 機械 設備積算 電気設備積算 調査
河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 水道及び 業用水道 水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質 及び基礎 鋼構造及び ンク ンネ 施 計画 施
設備及び積算 建設環境 機械 電気電子 競争入 参加資格審査申請書 測 建設 ン ン 等 ［第 様式が 競争入 参加資格審査申請書 測 建設 ン ン 等 ［第 様式が 競争入 参加資格審査申請書 測 建設 ン ン 等 ［第 様式が 競争入 参加資格審査申請書 測 建設 ン ン 等 ［第 様式が
申請 日 い 提出 日 入 く い
兼業 無 欄 測 建設 ン ン 地質調査及び補償関係 ン ン 業務 以 測 ･建設 ン ン 等業務 いう 以外 営業 行 い 入 兼業
容 欄 容 具体的 入 く い
商 又 称 フ 欄及び 代表者氏 フ 欄 入 く
い 商 又 称 フ 欄 株 等 省略 く い
商 又 称 漢字 欄 法人 種類 表 文字 略 用い 商 又 称 前又 入 く い 株式会社＝ 株 限会社＝ 合資会社＝ 資 合 会社 ＝ 協 組合＝ 協業組合＝ 業 企業組合＝ 企 般 団法人＝ 般 社団法人＝ 社
代表者役職 漢字 欄 法人 場合 入 く い
過去1 間 決算 直前「期 決算 直前1期 決算 前 1 間 決算 直前1･「期 間 均実績額 両決算 基 算 間 均実績額 両決算 合計 「 除 得 数値 千 満 四捨五入 いう
※ 周 市 入欄 入 い く い
提出書類 社 店 作成 提出 い 申請者 社 店 代表
者 社印 角印 要 申請者欄 い 印等 使用可
簿 店 実際 務 行 い 主 営業 在地 異 場合 両方 併 く い
入 参加資格希望業務 容 い 表 参照
公共測
業 区
例……代表 締役 締役社長等
合計 欄 測 ･建設 ン ン 等業務 係 実績額 入 申請 業以外 含 測 般 地図 調整 航空測
入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が
決算 基準日 申請 う 日 直前 営業 度 終了日 い 確 決算 含 補償関係 ン ン
地質調査 業
容
合計 金額 入 く い
業部門
山口県周
市
成
「重
「重
「重
「重
」0
」0
」0
」0
度
競争入
参加資格審査申請書
入
手引
測
･建設
ン
ン
等
直前「期 決算 間実績額 及び 直前1期 決算 間実績額 及び 直前1･「期 間 均実 任者 役職 漢字 欄 支店長 営業 長等 う 入 く い
申請 務担当者 欄 容 い 照会 時 回答 担当者 氏 載 く い 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が
入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が
測 等実績額 各欄 い 載 く い
土地調査 土地評価 物件 機械 作物 営業補償 特殊補 償 業損失 補償関連
動産鑑 土地家 調査士 計 証明 建築関係建設 ン ン
。「)
。」)
。4)
ハ
。5) 。6) 。7) 。8)
。重)
4 4 4 4
。1)
。「)
。」)
ハ 。4)
ハ
5 5 5 5
。1) 当 無け 欄 行目 入 く い
入欄 足 い場合 「 目 入 く い 。「) 資 関係 関
業態調書お第 様式が 業態調書お第 様式が 業態調書お第 様式が 業態調書お第 様式が
公共用地 得実務経験者 官公庁 勤務 公共用地 得業務 従 実績 あ 者 入 く い
1人 「以 資格 い 者 あ 場合 複 計 く い 1･「 資格 い 場合 位 者 計 く い
実務経験者数 人 各欄 い 載 く い
払込資 金 欄 法人 あ 払込済資 金 新株式払込金 新株式申込 証拠金 額 限会社 あ 場合 い 出資払込金 出資申込証拠金 額 加え 額 個人 あ
期繰越資 金 組合 あ 組合 基 産 組合員 払込資 金 合計額 載 く い
自己資 額 各欄 い 載 く い
直前決算時 及び 剰余 損 金処 各欄 い 申請 う 日 直前 決 算 載 く い 外資系企業 場合 払込資 金 合計欄 段
外国資 額 数 載 く い
資格者数 人 欄 入 実務経験者 複 入 い く い 申請日直前 営業 度 決算 確 終了日 け 常勤 職員 う 当 実 務経験 者 人数 入 く い
準備金･積立金等 欄 う 剰余 損 金処 欄 利益準備金及び任意積立金 合 計額 任意積立金 崩額 減 載 く い 他資 剰余金 役員 賞 や株主配当等 処 行 場合 当 処 額 減 く い
常勤職員 数 術職員数 欄 基準日 前日 い 常時雇用 い 従業員 う 測 ･建設 ン ン 等業務 従 い 職員 数 他 職員 欄 以 外 職員 数 載 く い 総職員数 欄 合計 載 く い
準備金･積立金等 欄 う 直前決算時 株式会社 あ 場合 い 資 剰余 金 利益準備金 任意積立金 及び自己株式払込金 自己株式申込証拠金 合計額 自己株式
額 減 載 限会社 あ 場合 い 資 剰余金 利益準備金 任意積立 金 自己持 払込金 自己持 申込証拠金 合計額 自己持 額 減 載 く
い い 場合 い 土地再評価差額金 株式等評価差額金 あ 場合 額 加え 組合 あ 組合 利益準備金及び特 積
営業 数 欄 入 参加資格希望業種 係 業 開始日 「業種以 最 い開始 日 基準日 期間 当 業 中断 機関 排除 期間 1 満 捨 載
く い
補償関係 ン ン 希望部門 欄 補償関係 ン ン 申請 者 い 必 い 部門 1 入 く い
損益計算書 税引前当期利益 欄 直前1期 決算 載 く い
貸借対照表 流動資産 流動 債 固 資産 及び 総資 額 各欄 直前1期
決算 載 く い
経営比率 総資 純利益率 流動比率 及び 自己資 固 比率 各欄 小数点以 第 位 数値 四捨五入 小数点以 第 位 数値 載 く い
周 市 業 等 各欄 い 準市 業者 載 く い け 常勤 い 」-。「) 参照 く い 非常勤 以外 いい
法人 務 等 開設 欄 市外業者 周 市役 課税課 法人等 開設 出書 提出 あ 場合 入 く い
入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が 入 参加資格審査申請総括表 お第 - 様式が
資格者数 人 各欄 い 載 く い
申請日直前 営業 度 決算 確 終了日 け 常勤 職員 う 当 資 格 者 人数 入 く い
術士法 総合 術監理部門 録 あ 術者 選択科目 応 術士欄 計 く い
け 常時雇用 及び 常勤 申請者 従 客観的 断 期･ 額給 支払対象者 社会保険料 納付対象者 あ 等 いい
録部門 欄 土木関係建設 ン ン 又 補償関係 ン ン 入 参加資格審 査 申請 行 者 建設 ン ン 録規程又 補償 ン ン 録規程 録
○親会社 子会社 義
親会社 会社法第「条第4 及び 法施行規則第 条第 規 会社 子会社 会社法第「条第」 及び 法施行規則第 条第 規 会社 。」) 役員 兼任 関
申請者 役員 う 他 業者 役員 兼任 い 役員 い 入 く い 役員 義 以 参照
※常勤 非常勤 関わ 載 く い 監査役 執行役員 載 要 ○役員 義
会社 代表権 締役 代表 締役
締役 社外 締役 含 委員会設置会社 締役 除く
※会社更生法第「条第7 規 更正会社 民 再生法第「条第4 規 再生 手 中 会社 代表 締役 締役 対象外
個別フ
マ部分
張
付け
必須
必須
必須
必須
市
市
←
社
←
業
者
番
号
申請書
筒
張
付け
推奨
←
付
け
備
←
返
信
用
筒
左
付
け
推
奨
←
等
電
子
ー
付
け
推
奨
競
入
参
加
資
格
審
査
申
請
書
測
量
建
設
コ
ン
サ
ン
等
競
入
参
加
資
格
審
査
申
請
書
測
量
建
設
コ
ン
サ
ン
等
平
成
29
・
30
年
度
入
札
参
加
資
格
審
査
申
請
書
（
測
量
・
建
設
コ
ン
サ
ル
タ
ン
ト
等
第 様式 用 Ａ
社 店
貴市 管 係 測 ･建設 ン ン 等業務 入 参加 い 競争入 参加資格 審査 関係書類 添え 申請
申請書及び添付書類 載 実 相違 い 誓約 。電子 印 要 以 様
希望業務 希望業務希望業務
希望業務 入
日 録
日 録
日 録
日 録
日 録
日 録 定定 成
成
日 録
第 定定 成
希 望 業
入 参 加 資 格
希 望 業 務
動 産 鑑 業 者
建 築 士 務
土 地 家 調 査 士
第
第
定定
申請者
競争入
参加資格審査申請書
測
･建設
ン
ン
等
競争入
参加資格審査申請書
測
･建設
ン
ン
等
競争入
参加資格審査申請書
測
･建設
ン
ン
等
競争入
参加資格審査申請書
測
･建設
ン
ン
等
ふ
成
第 定定
建 築 関 係
建 設 ン ン
測 業 者
建 設 ン ン
地 質 調 査 業 者
補 償 ン ン
第
補 償 関 係
ン ン
土 木 関 係
建 設 ン ン
日 録 第 定定 成
地 質 調 査
定定
定定
第 成
計 証 明 業 者
定定
公 共 測
第 成
成
成
代 表 者 氏 ふ
代表者印 実印
録 け い 業
ﾌﾘｶﾞﾅ 半角
商 又 称
あ
周定
定市定長
業者 番号
日
※周 市 入欄
社
土 地 家 調 査 士 土 地 家 調 査 士 個 人 又 土 地 家 調 査 士 法 人
第 様式
あ
周
市長
使
用
印
鑑
日
社
店
成
業者番
業者番
測量
コンサ
業務
商
又
称
代
表
者
氏
※委任状
提出
場合
使用印
任者
印
印鑑
入
及び見積
参加並び
契約締結
代金
請求及び
領
※実印
使用印
場合
両方
押印
く
い
使用
い
け
使用
代表者印
第 - 様式 用 Ａ
※ ※※
※周 市 入欄 入 い
新規 兼業 容
修正 法人 入
削除 個人 入 入
欄 契約締結権限等 委任 あ 場合 入 く い
申請 務担当者
部署 担当者 Ｔ ＡＸ
任者 勤務 営業 在地 漢字
郵便番 付け い 電 番 半角 付け ＡＸ番 半角 付け
任者 役職 漢字 任者 氏 漢字
郵便番 付け い 電 番 半角 付け ＡＸ番 半角 付け
任者 営業 称 漢字
主 営業 在地 漢字
代表者役職 漢字 代表者氏 漢字 代表者氏 フ
1
法人 個人
成「7「7「7「7 「8「8「8「8 度参加資格 無
商 又 称 漢字
修 正 区 業者 度 申 請 区 地域区
測 土木関係建設 ン ン 建築関係 ン ン 地質調査 補償関係 ン ン
入 業者 番号
兼業 無
商 又 称 半角フ
第 - 様式 用 Ａ
少 数 第 1位
営 業 数
常 勤 職 数 人
術 職 員 数
他 職員数
総 職 員 数
自 己資 固 比率
周 市 営業 等 支店 営業 出張 等
総 資 額 千 。 )
経 営 比 率
流 動 資 産
法 人 務 等 開 設
周 市 営業 等 け 常勤職員数 人
周 市 営 業 等 け 非 常 勤 職 員 数 人 提出 入
％
。
％
直 前 1 ･ 「 期
均 実 績 額 千
直 前 期 決 算
間 実 績 額 千
直 前 期 決 算
間 実 績 額 千
切AX 番
称
電 番
在 地
千
固 資 産 千 。 )
貸 借 対 照 表
千
入
参加資格審査申請総括表
う 外 国 資
払 込 資 金
直 前 決 算 時
自
己
資
額
測 等 実 績 額
測
建 築 関 係 建 設
ン ン
土 木 関 係 建 設
ン ン
0
0
補 償
ン ン
区
千 。 )
流 動 債 千 。 )
期 繰 越 利 益 損
剰 余 損 金 処
0
地 質 調 査
計
再 掲
。８) 千 税 引 前 当 期 利 益 損 益 計 算 書
合 計
％
千
。５) 測 土木関係建設 ン ン 建築関係 ン ン 地質調査 補償関係 ン ン
業者 番号
←準 市準 市準 市準 市 業 者業 者業 者業 者 入
合 計
準 備 金 積 立 金 等
0
0
0
0
0
0
0
。８/７× 100)
。Ｒ/そ× 100)
総 資 純 利 益 率
流 動 比 率
第 - 様式 用 Ａ
注 複数 試験 術部門 合格 者 複計
入
参加資格審査申請総括表
建
築
士
測 土木関係建設 ン ン 建築関係 ン ン 地質調査 補償関係 ン ン
業者 番号
都 市
計
画
及
び 地 方
計
画
港 湾
及
び
空
港 河
川、
砂
防
及 び 海
岸
･
海
洋
当欄 人数 入
水
道
及
び
業 用
水
道
農
業
土
木
建
築
士 建
築
設
備
資
格
者 建
築
積
算
資
格 者
営
業
特
殊
補
償 業
損
失 鋼
構 造 及 び
ン ク
ー
地
質 ン
ネ 施
計 画、
施
設 備 及 び 積 算
動
産
鑑
士
補 土
地
家
調
査 士
法
書
士
機
械
作
物 港
湾
及
び
空
港 河
川、
砂
防
及
び
海
岸
海
洋
鉄
道 動
産
鑑 手
等 業
損
失 補
償
関
連
土
木
施 管
理
士 測
士
実
務
経
験
土 木
関
係
ン ン 電
気
電
子
物
件
物
件 機
械
作
物 土
地
評
価
営
業
補
償
特
殊 補
償 土
地
調
査 建
設
環
境 道
路 水
道
造
園 都
市
計
画
及
び
地 方
計
画 森
林
土
木 水
産
土
木 廃
棄
物
土
質
及
び
基
礎 電
力
土
木
機
械
合
計 電気
電子
土 質
及
び
基
礎 鋼 構
造
及
び ン ク
ー
造園
電 力
土
木
建 設
環
境
廃 棄
物
水 産
土
木
術士
補償 ン ン
地
質
調
査
士 補
償
業
務
管
理
士 構
造
設
計 建
築
士
資格者数 人
録 部 門
補
償
関
連
建設 ン ン
公
共
用
地
得 実
務
経
験
者 線
路
主
任
術 者
計
証
明
補 償 関 係 ン ン 希 望 部 門
実務経験者数 人
土
地
調
査 土
地
評
価
資格者数 人
道 路
鉄 道
施
計
画、
施 設
備
及
び
積
算
小
計 水
道
及
び 業 用
水
道 ン
ネ
実
務
経
験
地 質
調
査
森 林
土
木 小
計
建設 水道 森林
測
士
補 環
境
計
士
術
部門
選
択
科
目
機械
応用
理学 農業
地 質 衛生
学
水産
水
道
農 業
土
木 設
備
設
計 建
築
士 第
種
電
気
主 任
術
者
第
種
伝
送
交 換
主
任
術
者 動
産
鑑
第
様式
用
Ａ4
業者番
日
あ
周
市長
定
私
者
代理人
周
市
関
権限
委任
1
任者
定
「
委任
見積
入
関
件
契約
締結
関
件
代金
請求及び
領
件
復代理人選任
件
他契約
関
件
」
委任期間
変更
生
場合
変更
提出日
※
任者
印
使用印鑑
使用
代表者印
委
任
状
成
在
地
在
地
商
又
称
代 表 者 職 氏
認
日
期
認
日
前
日
商
又
称
第 様式 用 Ａ
載要領
表 申請日現在 作成
営業 称 欄 店又 支店等営業 称 載
在地 欄 営業 在地 段 載
電 番 ･ ＡＸ番 欄 段 電 番 段 ＡＸ番 載 市外局番 市 局番及び番 ハ フン 区
市 常時請 契約等 締結 営業 番 欄 1ケ ○印 付
表 準市 市外業者 作成
営
業
覧
表
段
段
電 番
ＡＸ番
営 業 称
郵 便
番
在 地
第 様式 測 建設 ン ン 等業務 。用 Ａ
※.申請者
法人
場合
提出
必要
あ
私
成
被
見人
被保
人又
破産者
復権
得
い
い
当
い
誓約
氏
あ
周
市 長
申請者
成
成
被
見人等
当
い
誓約書
成
被
見人等
当
い
誓約書
成
被
見人等
当
い
誓約書
成
被
見人等
当
い
誓約書
日
第 号様式 用紙
載要領
表 希望 業 部門 葉 作成 例 土木関係建設 ン ン 河川 砂防及び海岸 海洋
表 直前 間 主 完了 公共測 等及び直前 間 着手 主 完了 公共測 等 い 入
請 係 公共測 等 い 注文者 欄 直接注文 者 商 又 称 入 公共測 等 称 欄 請 係 公共測 等 称
入
公共測量等経歴書
公共測量等
種類
公 共 測 量 行 う 場 所 あ 都 道 府 県
公共測量等
称
千
千
千
千
千
千
千
千
注文者
着
手
完 成
完 成
定
元 請又
請 区分
料
額
消
税込
千
第 号様式 用紙
載要領
表 申請日現在 作成
術者 希望 業 部門 葉 作成 例 土木関係建設 ン ン 河川 砂防及び海岸 海洋
土地家 調査士 人及び補助者 載
日
術
者
経
歴
書
公共測量等
種類
最
終
学
校
法
免許等
氏
実
務
経
歴
経
験
数
齢
称
得
日
日
日
日
日
日
日
日
学校
攻学科
第 様式 測 建設 ン ン 等業務 用 Ａ
載要領
政府関係金融機関
欄
国民生活金融公庫
宅金融公庫又
中小企業金融公庫等
い
入
各金融機関
社
店
支
支店
営業
出張
等
区
入
例･･･○○銀行△△支店
政
府
関
係
金
融
機
関
他
金
融
機
関
主
要
引
金
融
機
関
覧
表
主
主
要
要
引
引
金
金
融
融
機
機
関
関
覧
覧
表
表
主
要
引
金
融
機
関
覧
表
商
組
合
中
央
金
庫
信
用
金
庫
信
用
協
組
合
普
通
銀
行
第 様式
。用
A4)定
1「
△
△
注5□
□ＵＳ
否
可
術者経歴書
電子 注4
○
△
注5△
△
○
○
○
可
11-「可
○
電子
可
-申請要領
改正点及び重要事11-1
○
○
様
様
付票兼
ＡＸ送信票。測
･建設
ン
ン
用)
付印
○
△
注3○
注2 注2○
。※)
書
修 正 可
○
△
注3○
5
業者番
否
可
6
可
可
否
提出書類
4
「
可
○
注1
○
電子
可
市 業者
注1
様 式 番
否
否
否
否
否
否
否
否
否
市外 業者
担当者
。※)
Ｔ
定定。※)
ＡＸ
。※)
1
○
○
電子
申
請
務
担
当
者
商
又
称。※)
可
10
自 己 確 認
付番
写
可 否
足 書 類
○
注48
可
否
○
○
△
可
電子 注4
1
注１ 注６ 詳細 つい 要領 手引き等を参照し ください
」 さＦで連絡 「
○
手引
可
重
さＦで連絡 さＦで連絡
7
可
1
。注意)太枠
を記入し
それ以外
欄
記入し
い
ください
○
○
可
4
6
。
成
29
30
度競争入
参加資格審査申請書。
中間年
))
山口県周
市
〒745-8655
周
市岐山通
目
番地
周
市役
契約監理課。９＊１08」4-「「-84「5)
○
電子
電子 注6
13
14
15
16
17
7
8
9
10
11
18
19
20
21
番
号
5
12
提出書類
※一覧表 番号順 並べ 提出し ください
付票兼
ＡＸ送信票。測
･建設
ン
ン
用)
競争入 参加資格審査申請書。測 建設 ン ン 等)
使用印鑑
印鑑証明書
2
3
委任状
法人
在証明書
周 市税 滞納 い 証明。完納証明書) 国税 納 税額 い 証明
法人 場合 。 」 」 法人税 及び 消 税及び地方 消 税 )
個人 場合 。 」 「 申告 得税 及び 消 税及び 地方消 税 )
許可。
録)証明書又
通知書
営業
覧表
履歴 全部証明。法人 場合)
成
被
見人等
当
い
誓約書。個人
場合)
測
法第55条
8第1
規
基
く書類。基準日
属
1
度
)
現況報告書。基準日
属
1
度
)
務諸表。基準日
属
1
度
)
公共測
等経歴書
主要
引金融機関
覧表
誓約書 役員 簿
業態調書
返送用
筒。
82
手
付け
返送用
載
)
※長
○
注4○
○
電子
等
電子
タ
入
参加資格審査申請総括表
～
付
完了
認定結果
成
頃
郵送
定
書類
不足
い
早急
提出
く
い
そ
他
連絡事
番
電子
提出
あ
番
書類
周南市
様式
早急
提出
く
い
証明書
証明日
成
日
降
早急
提出
く
い
第11-1
様式
測
建設
ン
ン
等業務
業者番
周
市長
代表者印 実印
定
定誓
約
書
成
日
又
在地
商
又
称
氏
又
代表者
私。当社及び当社役員等)
周
市入
契約
暴力団等排除要
綱。
成「4
1「
「5日
)第」条第1
規
暴力団等
関
係
い
い
及び
明
求
際
誠実
応
誓約
周
市
周
警察署又
警察署
照会
行う
い
第11-「 様式 測量 建設コンサ ン 等業務 業者番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
半角 間 文字
氏
全角 間 文字
和暦
日
備考
当
法人
役員
業務
執行
社員
締役
執行役又
準
者
いい
相談役
顧問そ
他い
称
者
あ
問わ
法人
対
業務
執行
社員
締役
執行役又
者
等
支配力
認
役
員
簿
役
員
簿
役
員
簿
役
員
簿
性別
半角 男＝M 女＝F氏
生
日
半角英数 和暦 大正＝ 昭和＝
者
含
第1「
様式
指
測量
建設コンサ
ン
等業務
業者番
資
関係
関
事
親会社
会社法第
条第
号
規定
親会社
子会社
会社法第
条第
号
規定
子会社
役員
兼任
関
事
注 役職 表 締役 締役 社外 締役 含 管財人又 執行役 表執行役 含
載 く い
※常勤 非常勤 関わ 載 く い 監査役 執行役員 載 不要
入欄 足 い場合 目 入 く い
