江東 作成特別 民税 都民税申告用
1 申告す 方 健康 保持増進及び疾病 予防へ 取組 要証明書
□ 健康診査 □ 予防接種 □ 定期健康診断
□ 特定健康診査 □ 検診 □
※取組 要し 費用 控除対象 ませ
2 特定一般用 薬品等購入費 明細 薬局 支払先 名称 ま め 記入す ます
A B
※ 枠 金額 申告書表面 3 所得 差し引 金額 関す 事項 ⑪ 療費控除 転記し く い
合わせ 療費控除 特例 セルフメディケ ション税制 選択す □ チェック 入 く い
(4)
3 う 生命保険 や社会保険 補 金額 (1)
氏 名
(2)
合
計
1 取組 容
薬局 支払先
名称
薬品 名称
療費控除
特例
セルフメディケ
ション税制
成
度
療費控除
明細書
支払っ 療費 保険金 補 金額 差引負担額