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医療費控除の明細書(医療費控除の特例(セルフメディケーション税制))(別ウィンドウで開きます)

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Academic year: 2018

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(1)

江東 作成特別 民税 都民税申告用

1 申告す 方 健康 保持増進及び疾病 予防へ 取組 要証明書

□ 健康診査 □ 予防接種 □ 定期健康診断

□ 特定健康診査 □ 検診 □

※取組 要し 費用 控除対象 ませ

2 特定一般用 薬品等購入費 明細 薬局 支払先 名称 ま め 記入す ます

A B

※ 枠 金額 申告書表面 3 所得 差し引 金額 関す 事項 ⑪ 療費控除 転記し く い

合わせ 療費控除 特例 セルフメディケ ション税制 選択す □ チェック 入 く い

(4)

3 う 生命保険 や社会保険 補 金額 (1)

氏 名

(2)

1 取組 容

薬局 支払先

名称

薬品 名称

療費控除

特例

セルフメディケ

ション税制

療費控除

明細書

支払っ 療費 保険金 補 金額 差引負担額

-療費

合計

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