世帯状況・収入等申告書 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書等｜北海道釧路市ホームページ

釧路市長 あ

所

世帯状況 市民税課税状況 つい 次 申告 　世帯の状況等について

・18歳

生活保護法適用

無

〒

電話番号

私を含 世帯全員 児童福祉法 係 障害児通所支援 申請 必要 市民税課税台帳及び 民基本 台帳等 確認行為 意

氏 ㊞

記入 注意

・申告書 収入等 つい 証拠書類を必 添付 く さい

・書 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 添付 く さい ・不実 申告を 場合 関係法 よ 処罰さ 場合 あ

氏

世帯状況・収入等申告書

申告者

医※保護者

フリガナ 氏

・ 無

申告 日 成 日

<世帯 範囲>

・18歳未満⇒ 民票 世帯

生 日

□課税 □非課税 申請者

世帯主

□課税 □非課税 □課税 □非課税 本人

関係

□申告者本人医申告者 提出者 場合 記入不要 ) □申告者本人 外 欄 記入 世帯員

□課税 □非課税 □課税 □非課税 □課税 □非課税

医障害児通所支援用

市民税 課 税・非課税

意

書

フ リ ガ ナ

申 告 者 関係 氏

　世帯の収入等の状況について

円 円

金 円 円

手当 円 円

工賃等収入・雇用保険 円 円

送 収入 円 円

不動産等 よ 家賃収入 円 円

そ 収入 円 円

民税・所得税 円 円

固定資産税 円 円

そ 円 円

健康保険料・ 金保険料・雇用保険料等 円 円

介護保険料 円 円

太枠合計額 円

所得 分 生活保護 ・ 所得 ・ 所得 ・ 一般 ・ 一般 所得割額 合計 円

　添付書類

○ 精神障害者保健福祉手帳

自立支援医療

給者証

写し

釧路市外に居住 児童 み

氏名

等級

有効期限

書

い

部分

○ 在園証明書

　提出先・問合せ先　　　　　　　　

釧路市役所

障

い福祉課

障

い福祉担当

市役所

防災庁舎

番窓口

住所

〒

釧路市黒金町７－

T

L

－

－

AX

－

－

阿寒町行政センタ

保健福祉課 保健福祉担当

住所

〒

釧路市阿寒町中央

－

－

T

L

－

－

AX

－

－

音別町行政センタ

保健福祉課 保健福祉担当

福祉保健センタ

ほほえみ

住所

〒

釧路市音別町中園

－

－

T

L

－

－

AX

－

－

申 告 額 ※ 市 確 認 欄

合 計 所 得 金 額

種 類 申 告 額 ※ 市 確 認 欄

世帯

市町村民税所得割額合算額

円以上

申請に係

児童

兄姉

幼稚園や保

育所等に通園し

い

場合

在園証明書

必要

す

様式

障

い福祉課

各行政センタ

保健福祉課窓口又

釧路市

ム

ジ

ら

得し

ください

食事提供加算

・

対象

・

無

・児童発達支援 ・ 療型児童発達支援 場合 ※市確認欄

収 入

収

稼得等収入

そ 収入

必 要 経 費

額

租 税