様式第１号
みやざき ＳＴＡＲＴＵＰ ＨＵＢ 使用申請書
平成 年 月 日 宮崎商工会議所
会頭 米良 充典 殿
住 所
氏 名 ㊞
みやざき ＳＴＡＲＴＵＰ ＨＵＢの使用について、次期正会員募集に申込むことを誓約 するとともに、みやざき創業サポート室運営要領第３条の規定に基づき、次のとおり申請 します。
（ふりがな） 氏名又は名称 （ふりがな）
代表者名 性別 男・女
代表者の 生年月日
昭和・平成 年 月 日 住所又は
所在地
〒
設立年月日 従業員数
電 話 ＦＡＸ
使用予定期間 平成２８年１０月下旬 から 平成２８年１２月中旬まで
事業計画 別紙事業計画書のとおり
添付書類
【共通】
□事業計画書 □納税確認同意書
創業しようとする方 創業して間もない方 □履歴書
□住民票抄本 □誓約書兼同意書
（個人用） □その他
個人（事業主） 法人
□開業届出書の写し □代表者の住民票抄本 □代表者の履歴書
□誓約書兼同意書（団体用） □その他
□ 商 業 ・ 法 人 登 記 の 履 歴 事 項全部証明書
□定款
□代表者の住民票抄本 □代表者の履歴書
様式第２号
事業計画書
項 目
それぞれの内容を具体的に記入してください。
必要に応じて、別紙を添付してもスペースを広げてもかま いません。
創業の目的・動機
提供する商品・サービスの 内容
事業の特徴（セールスポイ ントや独自の技術等）
事業計画書（みやざき ＳＴＡＲＴＵＰ ＨＵＢ使用計画）
項 目
それぞれの内容を具体的に記入してください。
必要に応じて、別紙を添付してもスペースを広げてもかまい ません。
スタートアップハブの 使用を希望する理由
使用期間中のスケジュー ル（１年間）
使用期間中に解決したい 課題
退室後の事業計画 （３年間）
様式第３号
納
税
確
認
同
意
書
平成 年 月 日 宮崎商工会議所
会頭 米良 充典 殿
申請者名 印
（確認対象者との関係 ）
みやざき STARTUP HUBの会員募集の申込にあたり、当法人・代表者の納税状況
について、市に確認することに同意します。
確認対象者（社） 法人・個人 （どちらかを○で囲んでください）
１法人名
※個人は記入不要です
（ふりがな）
２事業所所在地
※個人は記入不要です
３代表者氏名
（ふりがな）
４代表者生年月日 Ｔ・Ｓ・H 年 月 日生
５代表者住所
納税確認結果（納税管理課にて記入）
法人の滞納 ： 有 ・ 無
滞納税目（税額）
（ 円）
（ 円）
（ 円）
個人の滞納 ： 有 ・ 無
滞納税目（税額）
（ 円）
（ 円）
（ 円）
特記事項
様式第４号
誓約書兼同意書
（個人用）平成 年 月 日
宮崎市長 殿
住 所
氏 名 印
（ふりがな）
（生年月日 年 月 日）
私は、私が宮崎市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団関係者（暴力団員又は暴力団若し
くは暴力団員と密接な関係を有する者）に該当しないことを誓約します。
また、宮崎市暴力団排除条例に基づき、宮崎市が暴力団を利することのないことを確認するため、
本書に記載した私の個人情報を警察機関に提供されることに同意します。
様式第５号
誓約書兼同意書
（団体用）年 月 日
宮崎市長 殿
住所又は所在地
商号又は名称
代表者名 印
私どもの団体は、宮崎市暴力団排除条例第２条第３号の暴力団関係者ではないことを誓約します。
また、本書の記載事項が事実と相違ないこと、本書を宮崎市に提出すること及び宮崎市暴力団排
除条例に基づき、宮崎市が暴力団を利することのないことを確認するため、本書に記載された個人情
報を警察機関へ提供することについて同意します。
注 この書面に記載された個人情報は、宮崎市個人情報保護条例（平成14年条例第2号）に基づき 取り扱うものとし、宮崎市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。
役 職 名
氏 名
ふりがな
性別 生年月日 同意年月日 同意印
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
年 月 日
男
・
女
明治・大正
昭和・平成
年 月 日 平成
様式第６号
平成 年 月 日
宮崎商工会議所
会頭 米良 充典 殿
同
意
書
私は、申請者の法定代理人として、貴所への「みやざき STARTUP HUB使用申請書」
の提出について同意します。
※ 申請者（未成年）の戸籍謄本を添付すること
申請者
氏 名 ㊞
住 所
生年月日 年 齢
電 話
法定代理人（親権者）
氏 名 ㊞
申請者
との続柄
住 所
生年月日 年 齢
