資料DL 変更手続書類｜証券保管振替機構

GH-02

提出日　平成　　年　　月　　日

株式会社　証券保管振替機構　御中　

会社名

代表者役職名

氏　名　　　　　　

印

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）：　　　　　　）

印鑑届（変更用）

届出印に係る変更がありましたので、下記のとおりご連絡いたします。

記

1.

_{代表者氏名及び届出印}

（変更日　　年　　月　　日）

変更後の代表者の役職名

変更後の代表者の氏名

変更後の届出印

（フリガナ） （フリガナ）

２

.

_{代表者代理人氏名及び届出印}

（変更日　　年　　月　　日）

変更後の代表者代理人の役職名

変更後の代表者代理人の氏名

変更後の届出印

（フリガナ） （フリガナ）

※　　代表者代理人印の登録を抹消する場合には、変更後の代理人の役職名・氏名・届出印の欄に「抹消」と記載してください。

３． １

.

_２

.

_{以外で外国株券等保管振替業務に使用する印鑑（※）}

変更又は追加の□にチェックマークを入れてください。

□

_追加

_{□ 変更}

(追加日　　年　　月　　日）　　　　　　　　　(変更日　　年　　月　　日）

追加届出印

※ 本届出印は、弊社にご提出いただく各種書類に押印する際に使用する

ものであり、複数の届出印を登録することも可能です。但し、個人印は不可となっております。

※ 届出印を抹消する場合には、「旧届出印」欄に抹消する印を押印し、「新届出印」欄に抹消と記載してください。

以上

・当機構は、本申請書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用 機構使用欄

GH-02

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、