道路工事施行承認申請書・誓約書 土木関連申請書等のサービス：練馬区公式ホームページ

（ 申 請 書 ） 平成  年  月  日

道 路 工 事 施 行 承 認 申 請 書

練 馬 区 長  殿

（申 請 者）住 所：

氏 名：  （印）

担当者：

ＴＥＬ：

道 路 法 第 24 条 の 規 定 に よ り 、 道 路 工 事 施 行 承 認 を 申 請 し ま す 。

施 行 目 的

施 行 場 所

路 線 番 号 場    所

工 事 概 要

工 事 種 別 施 行 数 量

工 事 期 間

  承 認 の あ っ た 日 から  平成   年   月   日 まで

施 行 方 法

  直営 ・ 請負

   施工業者 住所

業者名   （印）

担当者 連絡先

添 付 書 類

 誓約書 ･ 案内図 ・ 現況平面図 ・ 計画平面図 ・ 構造図 ・ 同意書

 現況写真 ・ その他（工程表       ）  備考欄

    練馬区 土木部 管理課 管理調整係

誓   約   書

平成  年  月  日    

練 馬 区 長  殿

申 請 者  住  所

 氏  名       （印）

（法人名）

〔代表者〕

 電  話

道路工事施行承認のための申請ならびに工事の施工については、下記の事項を誓約します。

記

１． 工事は承認条件・添付書類及び仕様書に基づき施行します。

２． 当該工事の施工により、道路に付加された物件が練馬区に帰属することに異議ありません。

３． 工事の施工中に道路及び道路付属物を破損したときは申請者の負担により現状に復旧します。

４． 施工場所は、事故のないように絶えず良好な状態に維持します。

５． 工事に伴う騒音・振動については、充分に注意し、周辺住民に迷惑を及ぼさないようにします。

６． 工事に起因する苦情については、責任を持って解決するとともに、第三者に損害を与えた場合には

   損害賠償に応じます。

７． 街路樹を新植、移植して1年以内に枯死、または、1年を経過しても著しく形成不良の場合は、自費

   で移植します。

８． 出入り口の変更等により自動車の乗り入れの必要がなくなった箇所は自費で現状に復旧します。

９． 将来、道路管理上支障が生じたときは、自費で変更または、現状に復旧します。

10． 前各号の他・道路法・同施行令・その他関係諸規定に従います。