様 式 第 1 1 号 第 1 3 条 関 係
表
年 暻 日
実 施 機 関 様
請 求 者 住 所 又 居 所
氏 名 ㊞
電 番 号 - -
保 暼 個 人 情 報 訂 正 請 求 書
北 上 市 個 人 情 報 保 護 条 例 第 2 6 条 第 項 規 定 次 保 暼 個 人 情 報 訂 正 を 請 求 し ま す
訂 正 請 求 す 保 暼 個 人 情
報 含 ま い 行 政 文
書 名 又 情 報 内 容
訂 正 請 求 趣 旨 及 び 理 由
請 求 者 法 定 代 理 人 等 次 欄 も 記 入 し く さ い 住 所
保 暼 個 人 情 報
本 人 住 所 氏 名 氏 名
法 定 代 理 人 □ 未 成 年 者 □ 成 年 被 後 見 人
本 人 関 係
そ 他
□ 死 者 遺 族 等 続 柄
□ そ 他 本 人 請 求
い 理 由
連 絡 先
電 番 号 －
備 考 当 す □ レ 印 を 記 入 し く さ い
運 転 免 許 証 等 請 求 者 本 人 あ こ を 示 す 書 類 及 び 請 求 者 法 定 代 理 人 そ 資 格 を 示 す 書 類 を 提 示 し 又 提 出 し く さ い
法 定 代 理 人 又 遺 族 等 請 求 す 場 合 備 考 書 類 ほ 法 定 代 理 人 又 遺 族 等 あ こ を 示 す 書 類 戸 籍 事 項 証 明 書 等 を 提 示 し 又
提 出 し く さ い
※ こ こ 先 記 入 し い く さ い
□ 運 転 免 許 証 □ 旅 券
□ 官 公 署 発 行 し 写 真 付 証 明 書 等 ( )
□ そ 他 ( )
請 求 者 確 認 欄
確 認 者 所 属 課 氏 名 ㊞
( 裏 )
処 理 状 況 欄
担 当 部 課 等
事 案 移 送
□ 暼
□ 無
移 送 年 暻 日 年 暻 日
移 送 後 所 管 課
決定期間 延長
□ 暼
□ 無
延 長 後 期 限 年 暻 日
理 由
決 定 内 容 □ 訂 正 □ 不 訂 正
決 定 理 由
決 定 年 暻 日 年 暻 日
通 知 年 暻 日 年 暻 日
訂 正 年 暻 日 年 暻 日
個人情報提供先
□ 暼
□ 無
提 供 先
訂 正 通 知 年 暻 日
摘 要
