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様式２
年 月 日 燕 市 長 様
事業者名
介護支援専門員
下記被保険者からの介護サービス計画又は介護予防サービス計画等の作成の依頼に基づき、燕市 が所有する被保険者情報の提供を申請します。
なお、契約書にて個人情報の使用に係る同意を得ております。取得した情報は、この目的以外には 使用しません。
提供を受けたい情報 被保険者番号 被保険者氏名
審査判定日 １ 平成 年 月 日 ２ 平成 年 月 日
提 供 を 受 け よ う とする情報項目
１ 認定情報(事務局用) ２ 認定調査票(特記事項) ３ 主治医意見書
契約 済 未
この請求書で情報提供の請求ができるのは、特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介 護となります。
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「30 ㎡以上 40 ㎡未満」又は「280 ㎡ 超」の申請住戸がある場合.
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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
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（２） 令和元年９月 10 日厚生労働省告示により、相談支援従事者現任研修の受講要件として、 受講 開始日前５年間に２年以上の相談支援
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
