別記第３号様式 第 条関係 録番号
益城町病児 病後児保育事業利用申請書
成 日
益城町長 様 実施施設経由
※保護者欄 子 医療費受給者氏 を 記入く い
保護者 所 氏 印
電話
下記 益城町病児 病後児保育事業 利用を申請し す
利用 あ 録申請し 際 意事項を遵守し 実施施設 指示 従い す
ふ 児童氏
男 女
生 日
日 歳
子 医療費受給者番号
愛称 在籍保育所等
利用理由 就労 傷病 事故 出産 冠婚葬祭 そ 他
回 受診し
医療機関
併設医療機関 そ 他 医療機関
ニッ 医療機関
緊急連絡先
氏 児童 続柄 電話
勤務先 部署 電話
氏 児童 続柄 電話
勤務先 部署 電話
利用日時 日 時 分 ～ 時 分
迎え
迎え予定者 児童 続柄 予定時間 時 分頃
回
病気 状況
病 朝 体温 度， 熱 度
現在 症状 熱 疹 咳 鼻水 痛 腹痛 下痢
吐 気 食欲 下 頭痛 そ 他
薬 状況
在室中 必要 薬 無
最終使用時間 解熱剤 時 分 け止 時 分
栄養方法
授乳期 母乳 人工 混合 １回 ＣＣ× 回
離乳期 初期 中期 後期
普通食 普通食 軟食
ア 食事制限 必要 不要
食事 状況 全面 助 一人 食べ ぼす 一人 食べ
排泄 様子 教え 教え い 時々 し 自立
そ 他
