護保険
業者
指定
更新
申請
手引
(
護予防
)
訪問
ハ
テ
ョン
岡
山
市
保
健
福
祉
局
業
者
指
導
課
成 作成
護保険制度 い 護保険サ 提供 サ 行う 業
所 指定 必要 あ
岡山市 業所 設置 新規指定 あ 書 従 申請書
類 作成 審査 い
指定申請 い
― 指定 務 流 ･･････････････････････････････････････････････- 3 -
指定申請 い ･･････････････････････････････････････････････- 7 -
指定 更新申請書類 い
指定 更新申請 必要 書類 ････････････････････････････････････- 8 -
指定 い ････････････････････････････････････････････- 8 -
指定 更新 申請書類 載 留意 い ･･･････････････- 10 -
護給付 算定 係 体制等 関 出 い ･･･････････････- 16 -
指定 手 い
― 変更 出 い ･･･････････････････････････････････････････- 19 -
― 護給付 請求 支払い い ･････････････････････････････- 22 -
― 業 廃 休 い ･････････････････････････････････････- 23 -
― 業 再開 い ･･･････････････････････････････････････････- 23 -
主 関係法
護保険法 成9 法 第123号
護保険法施行 成10 政 第 12号
護保険法施行規則 成11 厚生省 第36号
指定居宅サ 等 業 人員 設備及び運営 関 基準 成11 厚生省 第37号
※ 成 度 岡山市指定居宅サ 等 業 人員 設備及び運営 関
基準等 定 条例 成24 市条例第 号 適用
指定 護予防サ 等 業 人員 設備及び運営並び 指定 護予防サ 等 係
護予防 効果的 支援 方法 関 基準 成18 厚生労働省 第35号
※ 成 度 岡山市指定 護予防サ 等 業 人員 設備及び運営並び
指定 護予防サ 等 係 護予防 効果的 支援 方法 関 基準等
定 条例 成 市条例第 号 適用
指定居宅サ 要 用 額 算定 関 基準 成12 厚生省告示第19号
指定 護予防サ 要 用 額 算定 関 基準
成18 厚生労働省告示第127号
指定居宅サ 等及び指定 護予防サ 等 関 基準 い
成11 老企第25号
※ 成 度 護保険法 基 条例 制定 指定居宅サ 等及び指定
護予防サ 等 基準 い 適用
指定居宅サ 要 用 額 算定 関 基準 訪問通所サ 居宅療養管
理指導及び福祉用具貸 係 部 及び指定居宅 護支援 要 用 額 算定 関
基準 制定 伴う実施 留意 い 成12 老企第36号
指定 護予防サ 要 用 額 算定 関 基準 制定 伴う実施 留意
い 成 老計 第0317001号 老振 第0317001号 老老 第0317001号
指定申請 い
― 指定 務 流
前相談 申請書等 付 審査 申請書等 理 指定 更新 通知
新規 指定(更新)予定日 約1ヶ 1日付 指定(更新)
前々 日
前相談 い 新規申請 場合
前相談 電 予約 必要 担当者 在 あ 相談 い
場合 あ 必 電 予約 い 申請窓口 越 い
そ 必 業者 責任 回答 者 来庁 い
※設計コンサ ン や建築 業者 相談
予定 い 業開始日や申請書等 付期限 見込 ゆ 持 前相談
う 願い
前相談 容
前相談 留意 等 明 質疑応答そ 他必要 指導 助言 行い
書類 用意 うえ 越 い
前相談 使用 書類
業所 建物 計 面
前相談 申請 付
岡山市 保健福祉局 業者指導課 訪問通所 業者係
電
岡山市北 大供 目 ＫＳ 会館
指定 更新 申請書等 付
新規申請 場合 指定予定日 前々 日 当課 部持参 い
郵 付 原則行い
更新申請 場合 指定更新予定日 前々 当課 部持参又 郵
い
指定申請書等 様式 い 岡山市 掲載
ン 使用 い
指定申請様式 掲載場所
http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00003.html
岡山市 ップ >組織 部署案 > 保健福祉局 > 業者指導課
※申請書類 容 備 あ 場合等 当課 理 い 断 場合
希望 指定日 手 い場合 あ 十 余裕 申請
い
指定予定日 変更 い
指定予定日 い 指定申請書 載日 行う 原則
当 場合 あ 指定予定日 指定申請 行う 困難 あ
当課 断 場合 申請 容 審査 逭捗状況等 踏 え 業者 協議
指定予定日 変更 行う
指定予定日 変更 場合
指定申請書類 理 工 遅延等 指定予定日 指定 困難
認 場合
指定予定日 逬間前 申請書類 修 や追加資料 提出 審査 支
場合
そ 他 業者 責 指定予定日 指定等 困難
認 場合
※指定申請書類 提出 人員 確保 い 明 場合や 人員 変更
生 場合 当課 連絡 い 連絡 指定 虚
指定申請 流
～
指
定
前
々
日
～
前相談
申請準備
申請書類 作成
業者 指定基準 関 質問 対 応答
面相談等
護保険 業者 指定 申請者 要件 ほ
サ 種類 岡山市 居宅条例 予防条例
定 人員や設備 運営 関 基準等 満 い
指定申請 あ 前 必要 手 や人
員 手配 設備面 整備 申請書類 作成 様々 準備
必要 あ
準備 容 明や 相談 時 い
い段 連絡 い
前相談 業者 責任 回答 者 来
庁 い
申 請
申請書類 提出
申請書類 確認
格 人員基準 設備 運営基準 適合性 ッ
申請時 必要 人員 確保 い 基準 適
建物設備 備品等 設置 完了 い 必要
指定申請書類 指定 う 前々 日
提出 い 書類 備等 付 い場合
あ 申請期限 逬間前 提出 う 願い
申請者 え 申請書類 式 写 必 保管
い
付 日締 日 閉庁日 場合 翌開庁日
前
審 査
理
書類審査 申請 容 指定基準 適合 い 確認
護保険 業者 帳 録 業所番号付番
指定通知書 付
※指定通知書 再 行 大 保管 い
指
定 指 定
◎毎 回 日付 指定
指定 効期間 間 当 効期間 更新
更新申請 必要
指 定
降
公 示
情報提供
指定 業者 業所 所在地 サ 種類等 公示
市 掲載
業者情報 岡山県国民健康保険団体連合会 情報提供
実地指導
サ 質 確保向 業所 訪問
そ 他 主 手
生活保護法 指定
成26 7月1日以降 生活保護法第54条 2第2項 規定 介護 保険法 規定 指定 場合 生活保護法 指定介護機関 し 指 定を受け す
生活保護法 指定介護機関 し 指定 不要 場合 別途 申出書を 記 担当課へ 提出く い
◇岡山市保健福祉局 生活保護 自立支援課 医療扶助適 化係 電話： ８６ ８ －
業務管理体制 関す 届出
事業者 し 初 介護サ ビ 事業所等 指定を受け 場合 業務管理体制 関す 届出 必要 す 記へ 問い合わせく い
◇岡山県備前県民局 健康福祉部 健康福祉課 事業者第 班 第 班 ◎ 業務管理体制 関す 届出 関す ム
＜岡山県＞http://www.pref.okayama.jp/soshiki/detail.html?lif_id=41387
― 指定申請 い
指定申請 あ
居宅サ 業 護予防サ 業 実施 人員及び設備 基準
満 い 運営 関 基準 従 業運営
実施 条件
指定申請 行う前 必 運営 関 基準 い 基準 業 実
施 能 う 断 申請 行 い
業所 場所や建物 い 都市計 法 開 許 及び建築基準法並び
消防法 関係部署 協議 必要 手 等 あ 場合 そ 手 完了
い 必要 完了 い い場合 付 い あ
必 前 担当部署 確認 建築物関連法 協議 録 市様式 所定
載 うえ 提出願い
指定 要件
護保険 指定 業者 業所 サ 種類
要件 満 い 必要 あ
業所 従業者 員数及び設備 訪問 ハ テ ョン 業 場合 岡山市
指定居宅サ 等 業 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条例 成
市条例第 号 居宅条例 定 基準 満 い
護予防訪問 ハ テ ョン 業 場合 岡山市指定 護予防サ 等
業 人員 設備及び運営並び 指定 護予防サ 等 係 護予防 効果
的 支援 方法 関 基準等 定 条例 成 市条例第 号 予防条例
定 基準 満 い
条例 定 運営 関 基準 従 適 業運営
申請者 法人 役員及び 業所 管理者 護保険法及び居宅条例 予防条例
格 当 い者 あ
※訪問 ハ テ ョン 業 護予防訪問 ハ テ ョン 業 業所
体的 行う場合 訪問 ハ テ ョン 人員基準 設備基準 満 い
指定 更新申請書類 い
― 指定 更新申請 必要 書類
訪問 ハ テ ョン 護予防訪問 ハ テ ョン 業 指定申請
書類 必要
訪問 ハ テ ョン 業 護予防訪問 ハ テ ョン 業 時 申請 場
合 々 書類 作成 必要 あ 各書類 い サ 種類
載 箇所 両方 サ 入 必要 あ
◎申請 あ 必要書類 指定 更新 申請書類 覧 番号 揃え 提出
い 書類 ほ 必要 応 追加資料 求 場合 あ
◎申請者 え 申請書類 式 写 必 保管 い
― 指定 い
健康保険法 規定 保険 療機関 指定 い 病院又 診療所 い
護保険法第 条第 規定 訪問 ハ テ ョン及び 護予防訪問 ハ
テ ョン 指定 あ 指定申請 要
指定 要 場合 指定 要 申出書 様式第 号 部提出
い 指定 要 申出 再度指定 う
場合 通常 指定申請手 必要
指定 更新 申請書類 覧表
必要書類
新規
申請
更新
申請
様式番号
指定 許 更新 申請書 ○ ○ 様式第 号
訪問 ハ テ ョン 護予防訪問 ハテ ョン 業者 指定 係 載 付表
○ ○
定款 寄附行 等 写 ○ ○ (原 証明)
法人 証明書 ○ ○ 原
病院 診療所 使用許 証又 出書等 写 ○ ○
業所 位置 ○
業所 面 ○
業所及び設備 備品等 写真 ○
運営規程 ○10
利用者 苦情 処理 講 措置概要
○ ○
11
護給付 算定 係 体制等 関 出書 紙 ○ ○12
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 紙 ○ ○13
各種加算 出書そ 他請求 関 添付書類 ○ 岡山市様式等14
誓約書 居宅サ 護予防サ ○ ○ ･15
役員等 簿 ○ ○― 指定 更新 申請書類 載 留意 い
留意 各様式等 必要 載 い
指定 許 更新 申請書 様式第 号
載 目 載 留意
申 請 書
部
日 指定申請書 提出 日 入
申請者 印 法人 場合 主 務所 所在地 称 表者 職 氏
載
※法人 載 い 主 務所 目 番地
等 省略 載 い
法人 称 い 省略 式 法人 載
い 例 療法人 等 う 省略 い
法務局 録 印鑑 法人 表者印 押印
申 請 者
欄
法人 種 社会福祉法人 療法人 般財団法人 般社団法人 療生活
組合 等 載
法人所轄庁 申請者 行政庁 大臣 都遈府県知 市 村長等 許認 等
設立 法人 あ 場合 そ 所管庁 載
表者 職
氏 生 日
法人 表者 職 理 長等 及び氏 並び 生 日
載
表者 住所 法人 表者 個人 住所 自宅 住所 載
申 請
業 所 等
欄
称 指定 う 業所 称 載
※病院 診療所又 護老人保健施設 称 そ 業所
称
所 在 地 又 開
設 場所 連絡
先
申請者 主 務所 所在地や連絡先 あ 必
載 い
申 請
業
種 類
欄
実施 業 回申請 業 当 欄 ◎ 既 指定等 い
業 当 欄 ○ 入
業 開 始 開
設 予定 日
申請書類 提出 日 属 翌々 日 指定予定 日
入
※ 敷地 い 他 サ 業 時 指定申請 い
場合 指定予定 日 入
現 指定 許
更新
い 業等
敷地 い 既 指定 い 業 あ 場合
当 欄 指定 許 日 入
療機関コ 等 現 療機関コ 付番 い 場合 載
そ 他 電 番号 Ｆ Ｘ番号 郵便番号 フ 等 誤 や 入漏
訪問 ハ テ ョン 護予防訪問 ハ テ ョン 業者 指定 係 載
付表
載 目 載 留意
業
所
称
訪問 ハ テ ョン 業所 称 フ 載
※運営規程 業所 称 致 い
所在地
郵便物 確実 う や部 番号等 載
※運営規程 業所所在地 致 い
e-mail 市 連絡文書等 信 携 外 e-mail
載
定款 寄附行 等
条
定款 寄附行 等 業目的 い 訪問 ハ テ ョン
業 護予防訪問 ハ テ ョン 業 載 い 条
載
管 理 者
氏 住所
生 日
管理者 氏 フ 生 日 住所 郵便番号 載
主
掲
示
営業日
営業時間
間 休日
営業日 ○ 営業時間 載
始等 休業日 載
※運営規程 載 容 致 い
利用料
法定 理 領 欄 護報酬告示 額 割
法定 理 領 外 欄 護報酬告示 額 載
そ 他 用
運営規程 定 い 用 あ 場合 載
載例 通常 業 実施地域 越え 交通
通 常 業
実施地域
運営規程 定 容 載
※市 村行政 単位 学 単位等 客観的 地域 特定 う具
体的 載 い 当 地域 越え 業展開 妨
あ
通常 事業 実施地域 地域以外 利用者 サ ビ を提供 い いう く 利用者 希望す サ ビ を提供す す
事業者 立場 通常 事業 実施地域 意義
事業者 当 理由 くサ ビ 提供を拒 い 通常 事業
実施地域外 あ サ ビ 提供を拒 当 理由 あ
通常 事業 実施地域以外 地域 い 訪問リハビリテ ョン事業を行う場合 通常 事業 実施地域を越え 地点 交通費 移動 要す 実費 を そ 他 費用 し 徴収
定款 寄附行
等 写
申請者 護保険 関 業 実施 規定や
表権 付 状況 い 確認
○申請者 法人 場合
定款 寄附行 等 写 原 証明 必要 添付
い
○指定管理者 場合
指定管理協定書 写 原 証明 必要 添付
原 証明 例
写 原 相遊 い 証明
成 日 ← 証明日 入
法人
表職 氏 印 ← 法人 表者印 押印
※定款及び法人 変更手 中 申請期限日 提出 出来 い場合
書類 添付 い 指定予定日 逬間前 変更 定款及
び 証明書等 提出 い場合 指定予定日 変更 必要
変更前 定款 寄附行 等 写 びそ 証明書
変更手 中 あ わ 書類 所管庁 付印 あ 申請書 写 等
確約書 変更 定款 証明書 提出期日 示
法人 証明書
申請者 法人格や 業目的 い 確認
法人 証明書 原 行日 ヶ
添付 い
申請中 場合 法務局 付印 押 あ 申請
書類 写 及び確約書 証明書 提出 期日 示
提出 い
法人 外 場合 要
病院 診療所 使用許
証又 出書等 写
保健所等 使用許 書 出書 写 添付
い 変更許 申請等 行 い 場合 最新 許 書等 写
添付 い
病院･･･知 県 療 逭課 使用許 書 写
法人 開設 診療所･･･保健所長 使用許 書 写
師 開設 診療所･･･保健所 提出 診療所開設
業所 位置
業 実施 務所 所在地 確認
全体的 地 及び近隣 住宅地 印 色塗
所在地 わ う い
業所 面
業所 設備要件 い 確認
当 業 使用 設備基準 専用 利用申込 付
相談等 対応 適 明示 当 業
使用 備品 鍵付 ッ 配置状況 含 作成
い
業所 写真
サ 提供 必要 設備や備品 準備状況 い 確認
業所 写真 外観 業所 出入口部 部 様子
※各 方向 用紙 付
運営規程
業所 い 業運営 重要 関 規程 適 定
い 確認
容 網羅 具体的 や い
業 目的及び運営 方針
従業者 職種 員数及び職務 容
営業日及び営業時間
訪問 ハ テ ョン 容及び利用料そ 他 用
額
通常 業 実施地域
故 生時等 対応方法
虐待 防 措置 関
成 見制度 活用支援
苦情解決体制 整備
そ 他運営 関 重要
※そ 他 用 護保険利用料 外 徴収
載 い 利用者 そ 他 用 徴収
指定基準 徴収 根拠 あ あ 利
用者 金額等 明 意 得 必要
※訪問 ハ テ ョン 業 い 通常 業 実施地
域 係 交通 護報酬 含 い 途請求
※通常 業 実施地域外 居住 利用者 対 利用者
意 得 通常 業 実施地域 越え 地 交
通 移動 要 実 そ 他 用 途請求
交通 請求 い 業所
10
利用者 苦情処理 講 措
置 概要
利用者及びそ 家族 サ 提供等 い 苦情 あ
場合 処理体制や対応策 い 確認
苦情 関 滑 迅速 対応 利用者等 対
苦情解決責任者 苦情 付担当者等 定 相談 連絡先
電 番号 対応時間 明 業所 苦情処理 体
制 び手 等 具体的 や 載
い
公的機関 苦情相談窓口
岡山県国民健康保険団体連合会 086-223-8811
岡山市 業者指導課 086-212-1013
及び岡山市 外 市 村 通常 業 実施地域
い 場合 当 市 村 護保険担当課 載
※当 文書 業所 掲示 利用者 適 周知 必要
あ
11
護給付 算定 係体制等 関 出
書 紙
業所 体制 係 護給付 各種加算等や割引 出
申請書
出書 必要 入 添付書類 提出
い
※ 異動等 新規 ○ 付 い
添付書類等 い 護給付 算定 係 体制等 関
出 い 参照 い
12
護給付 算定 係体制等状況 覧表
紙
業所 体制状況や各種加算等 確認
必要 入 全 目 対 当 番号 ○ 付
い
※添付書類 い ― 出 必要 加算 減算
割引 容及び必要書類 参照
13
各種加算 出書そ 他請求 関 添付書類
各種加算等 算定 体制 あ 確認
※添付書類 い ― 出 必要 加算 減算
割引 容及び必要書類 参照
14
誓約書 居宅サ護予防サ
法人役員及び申請 業所 管理者 護保険法及び岡山市条例
定 格 当 い者 あ 確認
※誓約 容 い 関係条文 十 確認 うえ 提出
い
15
役員等 簿法人役員及び申請 業所 管理者 い 確認
誓約書 い 護保険法及び岡山市条例 定
格 当 い者 あ 誓約 い 役員及び
管理者 い 氏 住所 生 日 役職 電 番号
フ ッ 番号 載 い
※役員 管理者 場合 役職 理 長兼管理者 等
い
※ 役員 業務 執行 立場 あ 者 いい い
称 者 あ 問わ 当 法人 対 業務
執行 者及び 準 者 等 支配力 認
者 含
16
指定 更新 申請等係 自己 検表
― 護給付 算定 係 体制等 関 出 い
出 趣
護保険制度 サ 種 び人員配置やサ 提供 様態等 体制 容
算定 報酬額 異 場合 あ 当 体制状況や各種加算等 算定要件
等 確認 護給付 算定 係 体制等 出書 体制 いう
い 求 い
体制 出
護給付 算定 当 前 出 必要 関係告示 定 い
居宅サ 計 策定 支給限度額管理 必要
支払審査機関や保険者 審査 請求 必要
新 護保険 業者 指定 場合 又 指定 体制等
変更 生 新 加算や割引 算定 算定 い 場合
体制等 出 行 い
出 必要 加算 減算 割引 容及び必要書類
容 加算 減算 等 算定 う 場合 前 出 必要
出 い い サ 提供 報酬 支払わ 注意 い
体制 必要 書類 覧
加算等 提出書類
短期集中リ ハビリ テー ョ
ン実施加算
介護予防 届出不要
※リハビリテー ョン
マネ メント加算
算定 要件
変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 加算算定開始月 も
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写し
リハビリテー ョンマネ
メント加算
加算 加算
変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 加算算定開始月 も
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写し
社会参加支援加算
申請時算定不可
※毎年度確認 必要
変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙
訪問リハビリテー ョン事業所 お 社会参加支援加算 係
届出書 別紙 ７ ※根拠書類を添付す
訪問リハビリテー ョン事業所 お 社会参加支援加算確認書
別紙 ７付表
そ 他要件 確認 も
サービ 提供体制強化
加算
※毎年度確認 必要
変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙
サービ 提供体制強化加算 関す 届出書 別紙 －
サービ 提供体制強化加算 係 確認表 別紙 － 付表
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 届出月 前月 も
サービ 提供体制強化加算 係 勤続年数 年以 者 状況
市様式
※研修 実施等 加算 要件をすべ 満たす
※新規開設事業所 月目以降届出 可能 す
加算等 取 変更届 様式第 号
介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 別紙
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 加算等 要件を満たし
いた最終月 も
※従業者 要件 あ 加算等 取 場合 添付
※ 加算等 業所 加算等 要件 満 場合 指
※ 加算 追加 場合 各 業所 い 重要 明書 加算 目 追
削除 行 い
※ そ 他確認 必要 書類 提出 願い 場合 あ
出日 適用 算定 開始 い
新 加算等 算定 場合又 出 目 変更 場合
適 支給限度額管理 利用者や居宅 護 護予防 支援 業所 対 周知
期間 確保 必要 あ 出日 適用 算定 開始 い
留意 通知
毎 日 出 理 場合 ⇒ 出 理日 翌 日 適用開始
例 日 出 理⇒ 適用開始
日 日 出 理 場合 ⇒ 出 理日 翌々 日 適用
開始
例 日 出 理⇒ 適用開始
※担当部署 到遉 日 出日 郵 場合 余裕 提出
願い
※ 日 閉庁日 場合 翌開庁日 期限日
加算等 算定 い 場合
業所 体制 い 加算等 算定要件 満 加算等 算定 場
合や 加算等 算定 明 場合 速や 体制
提出 い
場合 加算等 算定 実 生 日 加算等 算定
※加算等 算定 実 生日 適用 日
指定 手 い
― 変更 出 い
既 申請 出 い 変更 生 場合 日 変更 出 必要
変更 容 業所 移転 重要 変更 場合 前 岡山市 業
者指導課 協議 必要 あ
変更 出 岡山市保健福祉局 業者指導課 部提出 い
期限 提出 い 遅延理 書 添付 い
時 複数 目 変更 出 場合 重複 書類 省略 能
変更 い 複数 業所 及ぶ場合 業所 覧 添付
括処理 能 サ 訪問 ハ テ ョン 護予防訪
問 ハ テ ョン 限
変更 必要 書類 覧
変更 出 必要 提出書類
業 所 称
関 連 目
定款等 載 変更 あ
場合 参照 い
変更 様式第 号
付表
変更 運営規程
業所 所在地
関 連 目
定款等 載 変更 あ
場合 参照 い
重要
病院 診療所 所在地変更 保険 療機関 廃 新規 手 必要
※ 前協議 必要
変更 様式第 号
※変更 変更 容 欄 変更 郵便番号 所在地
電 番号 Ｆ Ｘ番号 載
付表
業所 位置 住宅地 写 等
業所 面
業所 写真 外観 業所 出入口部 部 様子
※各 方向 用紙 付
変更 運営規程
病院 使用許 証 診療所 使用許 証又 出書等 写
※病院又 診療所 場合 添付
護老人保健施設変更許 通知書又 申請書等 写
※ 護老人保健施設 場合 添付
申請者 称及び
主 務所 所在地
重要
運営法人 法人 合併 含
場合 廃 新
規 手 必要
変更 様式第 号
申請者 定款又 寄附行 等 原 証明 必要
申請者 証明書又 条例等
※申請者 市等 場合 業所 設置条例等 指定管理者 場
合 指定管理協定書 原 証明 必要 添付
表者 氏 生 日
住所及び職
変更 様式第 号
申請者 証明書等
誓約書 居宅サ 護予防サ
役員等 簿
※ 表者 住所変更 場合 要
申請者 定款 寄附行
等及び 証明書又
条例等
当 業 関
限
変更 様式第 号
申請者 定款又 寄附行 等 原 証明 必要
申請者 証明書又 条例等
※申請者 市等 場合 業所 設置条例等 指定管理者
場合 指定管理協定書 原 証明 必要 添付
業所 種
病院 診療所又 護老
人保健施設 )
変更 様式第 号
付表
病院 使用許 証 診療所 使用許 証又 出書等 写
※病院又 診療所 場合 添付
護老人保健施設変更許 通知書又 申請書等 写
業所 面
イ 専用
変更 様式第 号
業所 面
業所 写真 外観 業所 出入口部 部 様子
※各 方向 用紙 付
業所 管理者 氏
生 日及び住所
変更 様式第 号
付表
誓約書 居宅サ 護予防サ
役員等 簿
※管理者 改 又 住所変更 場合 要
運営規程 変更 様式第 号
※変更 変更前 及び 変更 欄 変更 容 載
紙 変更 容 載 添付
付表
※ 載 変更 あ 場合 添付
変更 運営規程
10 役員 氏 生 日
及び住所
関 連 目
証明書 載 変 更 あ 場合 参照
い
変更 様式第 号
変更前 欄 任 役員 氏
変更 欄 就任 役員 氏 載
役員等 簿
※変更 あ 役員 載
誓約書 居宅サ 護予防サ
※役員 改 住所変更又 役員 任 場合
要
― 護給付 請求 支払い い
護保険 業者 利用者 サ 提供 護給付 支払い 市
村 保険者 審査 支払 関 務 岡山県国民健康保険団体連合会
請求 必要 あ
指定通知書 理 岡山県国民健康保険団体連合会 手 行 い
サ 提供 係 請求 翌 日 行い 岡山県国民健康保険団体連合会
い 請求 容 審査 サ 提供 翌々 請求 翌 業者
支払わ
請求 場合 支払い い場合 あ 留意 い
岡山県国民健康保険団体連合会 問い合わ い
岡山県国民健康保険団体連合会
700-8568
岡山市北 桑 番 号
電 介護保険課
過誤申立 護給付 請求 い
過誤申立 岡山県国民健康保険団体連合会 請求 護報酬 容 誤 あ
場合 請求 支払金額 返還 行う
請求誤 実 サ 提供実績 異 額 護給付 支払わ 場合
既 審査決定済 又 支払い済 護給付 誤 訂 度請求
支払わ 護給付 返還 うえ 再請求 行わ い 護給付
支払い 行わ 再請求 場合 重請
求
請求 い請求 行い 支払い 場合 過誤申立 方法
護給付 返還 行わ
※ 護給付 行う場合 例
要 護 あ 要 護 サ コ 請求
加算 算定 加算 請求 行わ
サ 提供回数 間遊え
公 給者 あ 公 載 行わ
サ 提供 い い 請求 行い 支払い 行わ
再度 い 容 請求 行う場合又 請求 消 場合 護給付 過誤申立書
岡山市 保険者 提出 過誤 決定 必要 あ 岡山市保健
福祉局 護保険課資格給付係電 問い合わ い
― 業 廃 休 い
前 出制
護サ 業 運営 場合 廃 又 休 市 前
出
例え 日 業 休 う 場合 日 出 行わ
的 サ 確保
業 廃 又 休 う 引 サ 提供 希望 利用者
対 必要 サ 的 提供 う 居宅 護支援 業者や他 居宅サ
業者 そ 他関係者 連絡調整 行わ
利用者 サ 措置
廃 休 他 業所 紹 引 等
廃 休 日 1 前
― 業 再開 い
業所 休 再開 場合 再開 日 10日 出 必要 あ
再開 出書 提出 い 指定基準 人員基準 設備基準 満
い 確認 要 業 再開 検討 う 場合 前 岡山市
業者指導課 訪問通所 業者係 連絡 い
