個人情報開示請求書 情報公開・個人情報保護制度 西条市ホームページ

様式第3号(第7条関係)

個人情報開示請求書

年 月 日 実施機関

殿

請求者 氏名 住所 電 番号 郵便番号

西条市個人情報保護条例第14条第1項 規定 よ 次 請求します 開 示 請 求 係 個

人 情 報(個 人 情 報 を

特 定 す 必

要 事項)

開 示 方 法 □閲覧 □視聴 □写し 交付 代理人 請求す 場合 次 欄 記入し く さい

本 人 関 係 ^{□未成年者 法定代理人 □成年被後見人 法定代理人}

□本人 委任 よ 代理人(特定個人情報 開示請求 限 )

本人 氏名 住所等

氏 名 住 所 電 番 号

実施機関処理欄(以 欄 記入し い く さい )

請 求 者 確 認 □運転免許証 □旅券 □個人番号カ ド □そ 他( ) 代理人 確認 ^{代理人 あ こ を証明す 書類}

( )

そ 他

受 付 年 月 日 年 月 日 担 当 課

注意

1 個人情報を特定す 必要 事項 け具体的 記入し く さい

2 □ あ 欄 当す □へレ印を付け く さい

3 請求 際 請求者自身 あ こ を実施機関 確認 書類を提出し 又 提示し く さい

4 ^{法定代理人 請求す 場合 記} 3 ^{ほ 本人 法定代理人 あ こ を確認す} 必要 書類₍戸籍謄 抄本等₎を提出し 又 提示し く さい

5 本人 委任 よ 代理人 請求す 場合 記 3 ほ 本人 委任 よ 代理人 あ こ を確認す 必要 書類(委任状等)を提出し 又 提示し く さい