請求委任及び口座振替支払依頼書
成28 熊本地震にお 民間賃貸住宅借 事業につい 家賃等 請求
を熊本市震災住宅支援課長に委任します
ま 支払につい 記 金融機関指定口座に入金 ますよう依頼
します
成○○ ○○月○○日
住 所 熊本市○○区○○○ 目○番○号
氏 名 熊本 太郎
㊞
記
賃貸住宅 名 称 kumamotoアパ ト ○○号室
所在地 熊本市○○区○○○ 目○番○号
振込先 家賃 礼金 入居時修繕負担金 退去修繕負担金 仲介手数料 振込先 熊本A 銀行 本店 支店 預金種別 普通 当座 そ 他 口座番号
リガナ
口座名義人
○○ ○○
振込先 家賃 礼金 入居時修繕負担金 退去修繕負担金 仲介手数料 振込先 熊本B 銀行 本店 支店 預金種別 普通 当座 そ 他 口座番号
リガナ
口座名義人
○○ ○○
※ 振込先が貸主様以外 場合 別途委任状を提出し く い
※ 家賃等 種別によ 振込先が違う場合 記振込先 を 使用く い
※ 振込先が3箇所以 あ 場合 コ し 使用く い
捨印
記入例
参考 確認く い
該当項目に○を
参考 家賃等の受領について
委任状 請求委任及び口座振替支払依頼書
乙 貸主 及び貸主代理 が受領 る場合
×
○
契約書の乙 貸主 及び代理欄と 署 捺印
乙 貸主 受任者に 切 の権限を委任 る場合
○
○
