様式集
様 式
提出書類の内容
提出部数
付属提出書類
第１号
参加申込書
正本１部
第２号
参加資格要件確認書
第３号
会社概要
11
部
会社の登記簿謄本の写し
第４号
同種・類似業務実績書
契約書の鑑の写し
業務の完了が確認できる資料
当該実績が同種・類似してい
ることが確認できる資料など
第５号
応募動機
第６号
業務提案書
正本１部
副本
※10
部
第７－１～
７－５号
業務実施体制及び
配置技術者調書
11
部
保有資格が証明できる書面の
写し
第８号
提案見積書
正本１部
副本
※10
部
様式第１号
平成 年 月 日
府 中 市 長
住 所
会 社 名
代 表 者
印
公募型プロポーザル方式への参加申込書
プロポーザル方式による提案者の募集について、関係書類を添えて参加することを希
望します。
１ 対象業務件名 府中市学校施設改築・長寿命化改修計画策定支援業務委託
２ 連絡先
担 当 者 所
属
ふ り が な
氏
名
電 話 番
号
Ｆ Ａ
Ｘ
Ｅ－ｍａｉｌ
様式第２号
参加資格要件 確認書
※
該当チェック欄の該当箇所に「レ」でチェックを入れてください。
上紀の記載内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。また、上記の記
載内容に虚偽がある場合は、参加資格を取り消されても異議ありません。
住 所
会 社 名
代 表 者 印
№
参加資格要件
該当チェック欄
1
対象業務において、府中市契約事務規則第
34
条に規定する参加
資格を有していること。
□はい □いいえ
2
地方自治法施行令（昭和
22
年政令第
16
号）第
167
条の４第１
項の規定に該当するものでないこと。
□はい □いいえ
3
府中市業者指名停止基準による指名停止措置期間中の者でない
こと。
□はい □いいえ
4
会社更生法（平成
14 年法律第
154 号）に基づく更正手続又は
民事再生法（平成
11
年法律第
225 号）に基づく再生手続中の
者でないこと。
□はい □いいえ
5
本業務を円滑に遂行できるよ
う
、
安
定
的か
つ
健全
な
財
政
能力
を有
している者であること。
□はい □いいえ
6
国税
及び地方
税
を
滞納
している者でないこと。
□はい □いいえ
7
本公
告
日
現在
において
東京都
、
神奈川県
、
埼玉県
のい
ず
れ
か
に本
社、支社または
営
業所を有していること。
□はい □いいえ
様式第３号
会 社 概 要
※１ 平成２８年５月１日時点で記載すること。
※２ 有資格者数、その他従業員数については、延べ人数により記載すること。
※３ 会社の登記簿謄本（登記事項証明書）の写しを１部添付すること。
※４ 片面１枚で簡潔にまとめること。
設
立
年月日
資本
金
売
上
高
（
直近決算額
）
従
業
員
数
うち
有資格者数、その他
従
業
員
数（本業務に生
か
せる
技術を
持
つ者）
一級建
築
士
技術
士
（ ）
技術
士
（ ）
技術
士
（ ）
その他（ ）
名
名
名
名
名
企
業
理念
、事業内容、社会
貢献
の内容について
本件委託業務に関する
サ
様式第４号
同種・類似業務実績書
自治体名
（その他法
人
名）
業務件名
対象学校数
（その他施設数）
計画期間
契約期間
例
〇〇
市（
××
県
）
〇〇
市（
××
県
）学校施設
保
全
計画策定支援委託
小：
△△
校
中
：
▲▲
校
60
年
H27.4～
H28.3
１
２
３
４
５
※１ 公立学校施設に係る改修計画策定支援の実績を最優先とするが、その他施設に係る改修計画策定支援の実績に
ついても、そのノウハウが本業務に生かせると判断されるものについては記載することを妨げない。
※２ 参考資料として、契約書の鑑の写し、業務の完了が確認できる資料（業務途中であればそれが分かる資料）のほ
か、当該実績が同種又は類似していることが確認できる資料（ノウハウが本業務に生かせることが分かる資
料）等を参考資料として添付すること。
※３ 参考資料の部数は１部とする。
※４ 枠の大きさについては、必要に応じて調整すること。
様式第５号
応 募 動 機
様式第６号
平成 年 月 日
府 中 市 長
住 所
会 社 名
代 表 者
印
業 務 提 案 書
平成 年 月 日付で
一次審査
の合格
通知
を
受け
たプロポーザル方式による業
務委託について、業務提案書に係る書類を提出します。
なお、プレ
ゼンテ
ー
ション
の参加者については、
次
のとおりです。
プレ
ゼンテ
ー
ション
の参加者
１ 担当者名
２ 担当者名
３
様式第７－１号
業務実施体制
役割
氏名・所属・
役職等
実務
経験
年数・資格
担当する業務内容
主任
技術者 氏名
生年月日
年 月 日（
歳
）
所属・
役職
実務
経験
年数
（ 年
）
保有資格
・
・
・
照査
技術者 氏名
生年月日
年 月 日（
歳
）
所属・
役職
実務
経験
年数
（ 年）
保有資格
・
・
・
担当技術者
(
主
たる技
術者)
氏名
生年月日
年 月 日（
歳
）
所属・
役職
実務
経験
年数
（ 年）
保有資格
・
・
・
担当技術者
氏名
生年月日
年 月 日（
歳
）
所属・
役職
実務
経験
年数
（ 年）
保有資格
・
・
・
再委託先
再委託する業務の内容
※１ 配置を予定している技術者について記載すること。
様式第７－２号
配置技術者調書（
主任
技術者）
①
氏名
②
生年月日 年 月 日（
歳
）
③
所属・
役職
④
保有資格
等
実務
経験
年数（ ）年
最終
学
歴
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
⑤
主
な同種・類似業務実績
（３件まで記載）業務名 発注者名 業務概要 履行期間
（ として従事）
（ として従事）
（ として従事）
※１ 保有資格は証明できる書面の写しを添付すること。
※２ 直近１０年以内に終了、または終了予定の同種・類似業務実績について記載すること。
※３ 片面１枚で簡潔にまとめること。
配置技術者調書（
照査
技術者）
①
氏名
②
生年月日 年 月 日（
歳
）
③
所属・
役職
④
保有資格
等
実務
経験
年数（ ）年
最終
学
歴
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
⑤
主
な同種・類似業務実績
（３件まで記載）業務名 発注者名 業務概要 履行期間
（ として従事）
（ として従事）
（ として従事）
※１ 保有資格は証明できる書面の写しを添付すること。
配置技術者調書（
主
たる担当技術者）
①
氏名
②
生年月日 年 月 日（
歳
）
③
所属・
役職
④
保有資格
等
実務
経験
年数（ ）年
最終
学
歴
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
⑤
主
な同種・類似業務実績
（３件まで記載）業務名 発注者名 業務概要 履行期間
（ として従事）
（ として従事）
（ として従事）
※１ 保有資格は証明できる書面の写しを添付すること。
※２ 直近１０年以内に終了、または終了予定の同種・類似業務実績について記載すること。
※３ 片面１枚で簡潔にまとめること。
様式第７－５号
①
氏名
②
生年月日 年 月 日（
歳
）
③
所属・
役職
④
保有資格
等
実務
経験
年数（ ）年
最終
学
歴
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
・（ ）（登
録
番号
：
）（取
得
年月日
：
年 月 日）
⑤
主
な同種・類似業務実績
（３件まで記載）業務名 発注者名 業務概要 履行期間
（ として従事）
（ として従事）
（ として従事）
※１ 保有資格は証明できる書面の写しを添付すること。
※２ 直近１０年以内に終了、または終了予定の同種・類似業務実績について記載すること。
※３ 片面１枚で簡潔にまとめること。
様式第８号
平成 年 月 日
府 中 市 長
住 所
会 社 名
代 表 者
印
提 案 見 積 書
１ 委託業務件名 府中市学校施設改築・長寿命化計画策定支援業務委託
２
履
行 期 間 契約
締結
の日の
翌
日
から
平成３１年３月３１日まで
３ 見積
額
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
※見積額は、消費税及び地方消費税を含まない本体価格とし、金額の先頭に「￥」を記載すること。
４ 年
度別
内
訳
年
度
金
額
（円）
内
訳
計画策定支援（円）
審
議会
運営
支援（円）
平成２
９
年
度
平成３
０
年
度
計
※年度別内訳の計と見積額が一致すること。
