〒 －
成
月 日
係
氏名
異動
未徴収税額
月日
徴収方法
異動
未徴収税額
月日
徴収方法
異動
未徴収税額
月日
徴収方法
給与所得者
給与所得者
給与所得者
異動者印
異動者印
異動者印
月分
一括徴収
普通徴収
月分
一括徴収
普通徴収
月分
一括徴収
代表者
職氏名印
1 退職
休職
会社解散
合併
そ 他
異動
由
普通徴収
異動
由
円
給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書 複数名用
退職
徴収
済月
円
徴収済額
未徴収税額
徴収
個人番号又
務担当者連絡先
電話
円
円
徴収
済月
1 退職
休職
会社解散
合併
そ 他
税額
徴収済額
未徴収税額
円
円
現住所
現住所
フリガナ氏名
個人番号
※
1月1日現在 住所
1月1日現在 住所 フリガナ
氏名
個人番号
※
1 退職
休職
会社解散
合併
そ 他
徴収済額
未徴収税額
異動
由
個人番号
※
税額
1月1日現在 住所
現住所
氏名
フリガナ円
円
済月
円
税額
印
熊谷市長 あ
特
別
徴
収
義
務
者
給
与
支
払
者
特別徴収義務者指定番号
法人番号
※
所在地
住所
名 称
氏名
月分
ら
月分
月
日
十
月 三 十 一 日 ま
に 一 括 徴 収
申 出
あ っ
場 合
異 動 者 印
欄 に 給 与 所 得 者 本 人
印 を 押 し
く
さ い
※
成
９
月
日以降提出分に
個人番号
法人番号
記載
必要
す。
月分
ら
月分
月
日
月分
ら
月分
月
日
月
日
月
