※ ある場合は具体的に記入してください。
試験にあたって 配慮が必要な こと
緊急連絡先 （本人以外の家族 等）
次の判定年度
就労支援機関等 への利用登録の 有無
※ ありの場合は就労支援機関等の名称を記入してください。なしの場合は「なし」と記入
してください。
障がいに ついて
□ 程度
※ 身体障がい者手帳を所持している場合は、障害名、手帳等級などを記入してください。発達障がい の診断を受けている場合なども記入してください。
□
精神障害者 保健福祉手帳
等級 有効期限
※ 裏面も記入してください
月 日
年 月 日生まれ
（ 才）※ Ｈ30. 6. 1現在の年齢
記入日 年
本人との続柄
得意なこと、得意な作業
仕事をするうえで職場に配慮して欲しいことや、知っておいて欲しいこと （指示の仕方、話し方、指導の仕方、苦手なことなど）
平 成 30年 度 熊 本 市 障 が い 者 嘱 託 員 申 込 書
（ 知 的 障 が い 者 ・ 精 神 障 が い 者 対 象 ）
ふりがな 生
年
月
日
氏名
※ 試験の際の配慮、配属先の検討、職場でのサポート体制などの参考とし ますので、記入をお願いします。
電 話
− −
氏名
療育手帳
【オフィスソフトの基本操作】○で囲んでください。ほかに操作ができるものがあれば自由記載欄にご記入ください。
ワード（文書作成ソフト）
可 ・ 不可
エクセル（表計算ソフト）
可 ・ 不可
〔自由記載〕例：パワーポイント、アクセス等
※ 下記の枠内には記入しないでください。
受付簿番号 受付日 受付・説明者
