◆科目 等 記入し 貸出希望枚数 チェック 入 く い
科 目
開設 度 巻数’ 巻
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□ 枚 □ 枚 □ 枚
※ 枚：夏季集中科目生対象 ※ 枚： 巻あ 科目対象 大学院科目
注意事項
貸出対象科目：科目 録 し い 科目及び再試験科目 単位認 試験終了 翌日 学期末 全 科目貸出対象 貸出枚数： 枚 貸出期間：9日間 配送日 含
送料：往復 申込者 学生 負担
※貸出 返却 間 教材 破損 紛失 容 変更 し 場合 そ 損害 弁償し い す
※電話 Fax 申し込 受け付け せ
※センタ 記入欄 送日： 貸出期限日： 返却日：
住所
−
氏
様
※ 希望 放送教材 貸出中 場合 あ す 第 希望 記入く い 貸出可能 位 枚 送い し す
第 希望 R ＴＶ ＤＶＤ
第 希望 R ＴＶ ＤＶＤ
第 希望 R ＴＶ ＤＶＤ
第 希望 R ＴＶ ＤＶＤ
第 希望 R ＴＶ ＤＶＤ
※□ 枚 ※□ 枚
記入例
社会と銀行
R ＴＶ ＤＶＤ放送大学栃木学習センター 放送教材貸出申込書 郵送用
※コ し 使いく い 記 注意事項 遵 し 放送教材 貸出 次 申込 す 成 月 日 申込
氏
学生番号
連絡先
※日中連絡 連絡先 メ アド 可
ラ オ科目 テ 科目
個人情報 利用 つい
記 記載 氏 住所 個人情報 放送教材 貸し出し 利用し 他 目的 利用し せ 321-0943
都宮市峰町350 都宮大学構 放送大学栃木学習センタ
◆切手 封し 記 申し込 く い
※学生証 写 貼付
※住所等 記入く い ラベ し 使用し す
