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CIN2/3 切除断端と再発の関係
再発率
切除断端(-) → 2-3%
切除断端(+) → 5-12%
切除断端(+)と再切除
再切除をしても残存異形成が見つからないことが多い。
再切除をしなくても、84%の女性は5年後のフォローアップ 細胞診で病変が見つからない。
再切除しない場合は再発率が上がる恐れがあるが、その 後のコルポスコピー検査を容易にし、頚管狭窄率を下げる。
CIN2/3 患者の子宮摘出術適応
子宮摘出術の適応
CIN2/3が持続、再発する症例
再切除術の適応だが技術的に難しい場合
術式
切除術が適応であればまずこれを行い、浸潤癌をR/O。
経膣式か開腹式かは患者の状況と希望に従う
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妊婦における取り扱い（１）
妊婦の場合、浸潤癌と診断される場合のみ、取り扱い が違ってくる
浸潤癌の有無で、治療目標、分娩方法と時期が変わる
妊娠期におけるコルポスコピー、組織診の重要な目的は浸 潤癌のR/O
細胞診結果とコルポスコピー
ASC/LSIL→妊娠期 ｏｒ 産褥期6-12週にコルポスコピーを実 施しても良い。
ASC-H/HSIL/AGC/AIS→頚管内膜サンプリングなしのコル ポスコピー実施。CIN3/AIS/癌を認めたら組織診を行う
CIN1→組織診しなくても良い場合がある
妊婦における取り扱い（２）
コルポスコピーで浸潤癌を示唆する所見が有る場合 のみ、切除術を考慮する
浸潤癌を認めない場合→出産まで3半期毎に細胞 診とコルポスコピーにてフォロー
繰り返し組織診はコルポスコピーで病変の進行を認めた 場合、細胞診で浸潤癌を示唆する所見が有る場合に限る
出産後のフォローアップ
産褥期6-12週目にコルポスコピー、細胞診、頚管内の評 価を行うことを勧める
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まとめ － 勧告レベル A
細胞診結果ASC → 以下3つの方法を薦める
即コルポスコピー
HPVテスト後コルポスコピー
6ヶ月と12ヶ月目に繰り返し細胞診
ASC且つHPV(+)/ASC-H/LSIL/HSIL → コルポスコピー
ASC且つHPV(+)/ASC-H/LSIL →コルポスコピー(-)/CIN1 → 以下の２つの方法を薦める
6ヶ月目に細胞診、12ヶ月目細胞診とHPVテスト
細胞診結果ASC以上or HPV(+) → コルポスコピー再実施
未治療のCIN1のフォロー、コルポスコピーの適応
6ヶ月と12ヶ月目に繰り返し細胞診でASC以上
12ヶ月目にHPVテストで(+)
結果陰性→1年以内に再度細胞診
まとめ － 勧告レベル B （１）
頚管内膜サンプリングの適応
頚管掻爬術はASC/LSILの症例評価に用いる。AGC/AIS/HSILの症例 にも適応を考慮する。
コルポスコピーでは満足した結果が得られないorアブレーション予定の 症例が良い適応である
妊婦には適応がない
子宮内膜サンプリングの適応
異型子宮内膜細胞を認めた症例
Age≧35、細胞診結果AGC or 不正出血、重度肥満、過少月経、子 宮内膜癌を示唆する臨床所見
切除術の適応
細胞診結果HSIL/ AGC favor neoplasia、コルポスコピー(-)or満足し た結果が得られない症例。妊婦は除外、HSILでは若年成人も除外。
コルポスコピー(-)or満足した結果が得られなくても、細胞診結果
AGC-72
まとめ － 勧告レベル B （２）
CIN2/3のフォロー及び治療
妊婦では3半期毎にコルポスコピーでフォロー、産褥期6-12週目に細胞 診とコルポスコピー実施。妊婦は治療適応外。
妊婦以外は切除術実施(excision or ablation)。若年成人のCIN2は個 別対応。
妊婦には適応がない
CIN2/3切除術後
切除断端(+)の症例では6ヶ月毎に細胞診、頚管内膜サンプリング、2 年間継続。or6ヶ月目にHPVテスト。陰性→年間スクリーニング検査
切除断端(-)の症例では上記同様のアプローチをしてもよい
生検組織診結果AISの症例
浸潤癌をR/Oする目的の切除術実施
切除標本の断端を良い状態で病理、組織診断を行うため、Cold-knife 円錐切除術を勧める
まとめ － 勧告レベル C （１）
妊娠時のコルポスコピー
コルポスコピーの目的は浸潤癌のR/O。切除術は浸潤癌の疑いがある 場合のみ適応となる。
細胞診スクリーニング検査
サンプルに頚管内膜細胞がない場合、ルーチン目的で1年以内に再検。
AGCフォローor術後断端(+)などが目的の場合、複数回実施が望ましい
ASC&HPV(+)/LSILの若年成人
6ヶ月目、12ヶ月目に細胞診or12ヶ月目にHPVテスト
細胞診結果ASC以上 or HPVテスト(+) → コルポスコピー実施
AIS治療後
妊孕性を望み、且つ円錐切除断端(-) → 最小限のフォローとして、
6ヵ月毎に細胞診と頚管内膜サンプリング実施
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まとめ － 勧告レベル C （２）
アブレーション実施可能の前提条件
頚管内膜サンプリング(-)である
病変部位が肉眼的に見える
組織診断が細胞診結果と一致である
CIN2/3 症例では、他の適応がなければ、子宮摘出術
よりも、切除術 (excision or ablation) が望ましい
参考文献、資料
Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology ACOG Practice Bulletin December 2005 (No.39)
子宮頸癌の記述疫学 黒石哲生 産科と婦人科 2006.2 Vol.73 No.2
日本臨床細胞学会総務委員会「2001年ベセスダシステム・ワーキンググループ」報告 http://www.jscc.gr.jp/2002/bethesda_2001.htm
NCI Bethesda System 2001 http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html
子宮頸癌検診で異常といわれたら http://obgyn.clin.med.tokushima-u.ac.jp/~syuyougairai/CIN/CIN.html
細胞診とは http://plaza.umin.ac.jp/~hcc/cytology.htm
子宮頚部細胞診 http://www.ladies-tsunezawa.com/keibusaibousin.htm
Pathology of Cervical Carcinoma Dr. Venkatesh M. Shashidhar.Senior Lecturer in Pathology Fiji School of medicine
異常があった場合の検査とコルポスコピー http://www2.plala.or.jp/oniwa-kokko/saibousin/kensa2.html
子宮癌について http://www.mizuuchi.or.jp/gyneco.html
細胞診の結果 http://www1.cds.ne.jp/~room/php/studynote007.php
Bethesda 2001: A Revised System for Reporting Pap Test Results Aims to Improve Cervical Cancer Screening http://www.cancer.gov/newscenter/bethesda2001
The Bethesda System http://www.webmd.com/hw/health_guide_atoz/hw26851.asp
NCI Bethsda Systme http://www.cytopathology.org/NIH/atlas.php
NEW 産婦人科学 改訂第二版 矢嶋聡 中野仁雄 武谷雄二編集 南江堂 2004.7.15