2) 6
～
12ヶ月内に再度細胞診と
HPVテストを行う
TBS による上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変 (Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL)
Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells； Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
34
細胞診結果 ASC-US の取り扱い
ASC (atypical squamous cells) は異常所見 の中で最も多い
CIN 2/3 の罹患率： 6.4 - 11.9 ％、
癌の罹患率： 0.1 - 0.2%
方法
１） すぐにコルポスコピー
２）
HPVテストの結果でコルポスコピー
３）
6ヶ月後、
12ヵ月後に再度細胞診を施行する
☆ 若年者の場合は例外。上記３）か、
12ヵ月後に
HPVテスト。それでも異常が出ればコルポスコピー。
36
TBS による上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変 (Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL)
Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells； Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
Adenocarcinoma
細胞診結果 LSIL or ASC-H の取り扱い
LSIL (atypical squamous cells) は異常所見 の中で 2 番目に多い。 HPV テスト陽性が多い。
ASC-H は ASC の 5-10% を占める。
CIN 2/3 の罹患率
LSIL
：
15 - 30％
ASC-H
：
24 - 94％
方法
すぐにコルポスコピーを実施する。若年者は例外。
コルポスコピーで
CIN1か正常でも、
6ヵ月、
12ヵ月後
に細胞診、
12ヵ月後に
HPVテストにて
follow-up。
38
細胞診結果 LSIL/ASC-H のアプローチ
コルポスコピー実施の利点
迅速な診断
確実なフォローアップ
HPV テストと LEEP(Loop Electrosurgical Excision Procedure )
最初の処置にはなり得ない
ALTSの研究ではLSILの83%はHPVテストが陽性
LEEPを行っても、腫瘍を同定できない場合が多い
頚管内サンプリング (Endocervical sampling )
頚管内膜の病変を見逃すリスクを減らす
※ALTS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study
☆ ASC-Hも同様
40
TBS による上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変 (Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL)
Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells； Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
Adenocarcinoma
細胞診結果 HSIL の取り扱い
HSIL の CIN2,3 罹患率 : 70-75%
浸潤癌の可能性 : 1-2%
方法
コルポスコピー
生検
頚管内の評価（妊娠中は除外）
特に病変部位が不明の場合、膣全体の検査
LEEP も考慮
生検をかねて
さらに頚管内の評価を行う
42
若年者の HSIL の取り扱い
浸潤癌のリスクが小さいため、前記のプロトコール は適用外
方法
4-6ヶ月間にコルポスコピーと細胞診によるフォローアップ
コルポスコピー所見が正常になり、頚管掻爬所見が正常 になるまで
44
TBS による上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変 (Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL)
Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変 (Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells； Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
Adenocarcinoma
AGC ・ AIS について
2001 年 TBS における腺上皮病変の分類
1) atypical glandular cells, not otherwise specified (AGC NOS)
2) atypical glandular cells, favor neoplasia (AGC favor neoplasia)
3) endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
AGC では
SIL → 33.7%； AIS → 2.5%；腺癌→ 1%（ 1,869例中）
CIN2/3 、 AIS 、浸潤癌の罹患率
AGC NOS → 9 - 41%；
AGC favor neoplasia → 27 - 96%
細胞診AIS → 組織診AIS : 48-69%
浸潤性頚部腺癌
46
細胞診結果 AGC ・ AIS の取り扱い
コルポスコピーと頚管内サンプリングをまず行う
子宮内膜型異常細胞の場合は除外
繰り返し細胞診はAGC病変の場合、コルポスコピーほど 感度が高くない
コルポスコピーにて異常所見がなくとも、AISの可能性が 高い。
初期の検査評価で腫瘍が見つからなくても、リスク
は高いと考えられる。
AGC ・ AIS 評価の推奨プロトコール
初期評価
コルポスコピー＋頚管内サンプリング
コルポスコピー＋子宮内膜サンプリング(≧35歳or不正出血) 1) 繰り返し細胞診は意味がないと考えられる
2) HPVテストはまだ十分なデータがない
継続評価
1) 浸潤癌所見無し
AGC favor neoplasia か AIS → 診断的円錐切除術
AGC-NOS →繰り返し細胞診を4-6ヶ月間隔で4回続けて実施
→ ASC か LSIL : コルポスコピー
→ HSILかAGC :診断的円錐切除術
2) 浸潤癌所見あり : 浸潤癌の取り扱いに従う
48
頚管内掻爬術、生検の適応
頚管内膜サンプリングには２つの方法
頚管内ブラッシング
(Vigorous endocervical brushing)
古典的頚管内掻爬術
(traditional endocervial curettage)
ASC-H, HSIL, AGC, AIS など異型度が強く、切除術 を予定しない場合には良い適応となる
妊婦は適用外
コルポスコピーの所見にかかわらず、生検は CIN2/3
の診断感度を高め、実施すべき
項目
細胞診正常、HPV陽性の取り扱い ASC-USの取り扱い
LSIL・ASC-Hの取り扱い
HSILの取り扱い
AGC・AISの取り扱い
CIN1の取り扱い
CIN2/3の取り扱い
HIV陽性者のCIN2/3の取り扱い
CINの治療
AISの術後管理
コルポ不一致例の管理
術後管理
断端陽性の取り扱い
CIN2/3の子宮摘出術 妊婦の取り扱い
50
CIN1 の取り扱い
The Bethesda System 2001と
従来の細胞診および組織診分類の対比
Carcinoma ClassⅤ
浸潤癌 扁平上皮癌
ClassⅣ 上皮内癌
ClassⅢb 高度異形成
CIN 3 H-SIL
中等度異形成 CIN 2
L-SIL 軽度異形成
CIN 1
ASC-H ClassⅢa
ASC-US ClassⅡ
ClassⅡ
Negative for intraepithelial lesions or malignancy
ClassⅠ
正常
The Bethesda system 2001 WHO分類 日母分類
CIN分類
細胞診 組織診
52
未治療 CIN1 の自然経過
自然治癒率が高く、癌化率は低い
Ostor AG et al.(Int J Gynecol Pathol, 1993) CIN1の4,504症例中、
自然治癒：60%； 持続：30%； CIN3: 10%; 浸潤癌：1%
13-23歳女性では、3年間のフォローアップで自然治癒率 91%
目下、 CIN1 病変が自然治癒を辿るか癌化するかを 予知する方法がない
臨床的に有望な生物学的マーカー
HPV型及び亜型、DNAプロイド、Ki-67の発現
上記マーカーが臨床実用まではまだ至っていない
CIN1 の取り扱い
検査か観察か、どっちを選択するかは個別対応
殆どの場合、特に若い女性では観察だけで十分
検査の方法
6ヶ月目と12ヶ月目に細胞診実施、ASC或いはそれ以上の 異常があればコルポスコピー
12ヶ月目にHPVテスト実施、陽性であればコルポスコピー
54
CIN2/3 の取り扱い
56