子宮頚部細胞診・組織診
異常に対する取り扱い
Management of Abnormal Cervical
Cytology and Histology
2
Abstract
Cervical cytology screening has been associated with a dramatic reduction in cervical cancer incidence and mortality. However, screening techniques are fraught with the potential for unnecessary visits, procedures, and patient anxiety; conversely, the value of accurate screening results can be reduced by loss to follow-up or undertreatment of significant lesions that may progress to invasive cancer. The purpose of this document is to define strategies for diagnosis and management of abnormal cervical cytology and histology. These strategies reflect new information concerning the natural history of cervical carcinogenesis and the performance of screening and diagnostic tests, and they take into account the cost and efficacy of various treatment and follow-up options.
4
背景
子宮頸癌の予防効果を上げるには、子宮頚部細胞
診報告方式(判定基準)を正しく理解し、その結果を
適切に処理することが極めて重要である。
このドキュメントでは2001年ベセスダシステムの報
告方式を採用し、ASC、AGC、CINなどの上皮異常
を規定する。
細胞診異常に対する取り扱いは幾度の大規模臨床
研 究 に よ っ て 改 訂 を 重 ね ら れ て き た 。 特 に
NCI(National Cancer Institute)の研究が低度異
常症例の取り扱い方法に焦点を合わせ、成果を上
げた。
The Bethesda System
ベセスダシステム(TBS)は、子宮頸部膣部の細胞
診断に用いられる報告様式 である。
1987年2月、TWSJ(注1)が米国の子宮頸癌細胞診
の信憑性に関して癌の見落とし率が高いことを指摘
した。
この事態に対処するため、NCI (注2)が中心となり、
Bethesdaの地で新たに報告方式を制定し、廃止さ
れたPap.分類に変わるものとした。
注1 TWSJ: The Wall Street Journal 注2 NCI: National Cancer Institute
6
2001年ベセスダシステム
FDAは1996年にliquid-based Thin Prep法によ
る細胞診作成技術、2000年にHPVテスト頚癌検診
に応用することを承認した。
これらの動きに対応し、2001年４月、第３回目の改
訂がBethesdaの地で開催された。
第３回目の改訂は、細胞診断学とその周辺領域に
おける新技術の発展を考慮して、TBSの内容を全
面的に見直すことを目的とした。
（細胞診自動解析装置、細胞診画像解析システム、新し い細胞標本自動作成装置、液状処理標本liquid-based specimens、HPV testなど）2001年版TBSの主な改正
前癌病変の報告は、LSIL／HSILの２分割が採用さ
れたが、moderate dysplasiaに相当する区分を付
加して３分割方式で記載報告することは従来通り問
題ないとされた。
微 小 浸 潤 癌 （ microinvasive
squamous
carcinoma）のための報告区分は新設されないが、
臨床的必要性から「HSIL-浸潤を疑う所見を有する
（With Features Suspicious For Invasion）」項が
おかれた。
「AIS」項が別カテゴリーとして新設された。
8
TBSによる上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変(Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial
lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変(Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells；
Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma
参考：日母分類
頚癌の細胞診の結果は日本では下記のような1から5までの数字で 分類されている。I II IIIa IIIb IV V
悪性。浸潤癌(微小浸潤癌を含む)を想定する。 クラスV きわめて強く悪性を疑う。上皮内癌を想定する。 クラスIV 悪性をかなり疑う。高度異形成を想定。このクラスか ら50%程度に癌が検出される。 IIIb 悪性を少し疑う。軽度・中等度異形成を想定。このク ラスから5%程度に癌が検出される。 IIIa 悪性を疑うが断定できない クラスIII 異常細胞を認めるが良性 クラスII 正常 クラス I
10
CINの自然経過（１）
図とグラフの出処： http://obgyn.clin.med.tokushima-u.ac.jp/~syuyougairai/CIN/CIN.html
CIN( Cervical Intraepithelial
Neoplasia) の 自 然 経 過 は high-risk型HPV感染に関わる。 Riskの程度はHPVウィルスが発 現するE6,E7蛋白質機能による。 High-risk型の E6,E7蛋白質は 感染細胞の不死化をもたらす。 HPV感染率は高い。ある研究結 果によれば、3年間に60%の若 い女性が1回以上は感染する。
CINの自然経過（２）
殆どの女性は自身の免疫力でウィルスを除去or増殖
を抑制し、病変がCIN2/3以上に進展することがない。
若い女性であればあるほど、HPV陽性の期間が短く、
除去力が高い。
HPV陽性はCIN2/3のマーカーだが、
HPV(+)で、細胞診異常の確率は1/30 - 1/10。 HPV(+)、細胞診(-)では、5年以内に細胞診異常は15% High-risk型HPV存続は浸潤癌の必要条件だが十分条件 ではない HPV感染が長引くほど、患者の年齢が高いほど、CIN
のリスクが高くなる。喫煙はCIN3への進行リスクを倍
にする。
12 NBCCEDP: National Breast and Cervical Cancer early Detection Program
CINの自然経過（３）
臨床上、未治療のCINは浸潤癌に進行しうるが、現
在の診断基準では予測精度がさほど高くない。
異形成度が高いほど進行する傾向を認める。 1950-1992 年 間 の 論 文 に 対 す る レ ビ ュ ー で は CIN1の60%、CIN2の40%が正常化 子宮頸癌検診の目的はCINを予防することではなく、
子宮頸癌の予防である。例え複数回のスクリーニン
グの中でCIN2/3が見つかっても、失敗ではなく、む
しろ予防という目的に適ったものと言える。
14
頚部細胞診
頚部細胞診は浸潤癌の予防、死亡率低下に寄与する。
伝統的な細胞診での異形成検出感度： 30-87% メタ分析ではスクリーニング検査の場合の感度： 58% 伝統的な細胞診では腺癌前癌病変の感度が扁平上皮
病変ほど高くない。
感度が30-87%と、一定しないため、異常所見の全てを
評価すべきである。
（ALTS研究中、）複数の病理学者による同一異常所見に対 しての評価が一致したのは ASC 1,473例中 43%； LSIL 1,335例中 68%；HSIL 433例中 47% 細胞診異常の場合、6ヶ月、12ヶ月置いて再検査することが 望ましい。細胞診とは
子宮粘膜を採取器具（綿棒、へら、ブラシ等）で、擦っ
て細胞を採取し、ガラス板に塗抹する。パパニコロウ染
色という方法で細胞を染色し、顕微鏡を使って、がん細
胞を発見するために細胞単位の検索を行うことを言う。
16
細胞診の長所と短所
長所
痛みなどの侵襲が少ない。繰り返し検査が出来る。 炎症か、腫瘍か、腫瘍の質的判断が出来る。 広い範囲の異常を発見することが出来る。 急げば1時間以内に診断が可能である。 短所
良性病変にも悪性を思わせる細胞が出現したり、反対の場 合が起こりうる。 穿刺吸引細胞診では病変部を採ってこないと、正しい判定 が出来ない。病変部に到達しているか否かを判定する根 拠が得られないことが多い。 正しく判定するには細胞検査士や細胞診指導医という資格 を持つ専門家が必要。細胞診の守備範囲
細胞診の採取部位と代表的な病変 乳癌，甲状腺癌，リンパ節への癌転移や悪性リン パ腫など 穿刺吸引細胞診 胆道癌，膵癌など 胆汁 胃癌，卵巣癌，肝細胞癌など 腹水 肺癌，転移性肺癌など 胸水 膀胱癌，腎盂癌など 尿 肺癌，咽頭癌，喉頭癌など 喀痰 子宮頸癌，子宮体癌など 子宮頸部，子宮体部 代表的な病変 採取部位18
HPVテスト（１）
low-risk型HPVの検出は子宮頸癌予防において意
味がない。
low-risk型HPVは性器いぼ、頚管、膣と外陰の低悪性度 上皮内病変に関係する。 HPVテストは細胞診より感度は高いが、特異度が
低い。
20
Table １ 細胞診 vs. HPVテスト
95.8%
76.6%
細胞診
93.3%
97.1%
HPVテスト
特異度
感度
CIN2以上病変の検出
CIN2以上病変検出における両検査方法の感度、特異度比較 （スクリーニング検査参加者：11,805名）HPVテスト（２）
細胞診正常の30歳以上の女性ではHPVテストに
よって今後数年間にCIN2/3病変出現の予測ができ
る。
ウィルス型が同じであれば、PCR法でもハイブリダイゼー ション法でも同じ結果が得られる。 HPVテストのCIN2/3検出感度が高いだけでなく、細
胞診に比べて再現性がある。
200組の覆面テストで同一検体が一致した評価を得たの は97%22
HPVによる子宮頸癌発生機序
24
コルポスコピーと狙い組織診（１）
コルポスコピーと狙い組織診の組み合わせは、
今まで、病変検出と診断的治療の有力手段と
なっている。
ごく最近まで、この方法の感度についての評価は細胞 診異常の可能性が高い症例しか行わなかった。26
コルポスコピーと狙い組織診（２）
コルポスコピー下狙い組織診を、CIN2/3以上病変
検出の臨床実践的推薦方法とするためには、この
方 法 の 感 度 に つ い て の 客 観 的 な 評 価 が 必 要
以前の研究では細胞診異常、or可能性が高い症例しか 対象にしなったため、バイアスがかかった。 いままでの研究では、 円切結果が組織診より悪性度が高い症例：1-10%； 事前に診断できなかった浸潤癌： 16例 （1,975症例中） この結果、解釈できないような高度細胞診異常では切除 術が勧められてきた。コルポスコピーと狙い組織診（３）
近年では、コルポスコピーと、子宮頚管キュレット、
盲目的4箇所生検(blind four-quadrant ectocervical
biopsy)、やLEEPなどとの併用により、コルポスコ
ピー下狙い組織診の客観的評価ができるように
なった。
狙い組織診で見過ごしていたが、盲目的4箇所生検で検 出できたCIN2/3+病変の症例は： 18.6-31.6% これらのデータはコルポスコピー下狙い組織診を用いな かったCIN2/3+病変の症例を考慮に入れると、過小評価 の可能性がある 円錐切除と狙い組織診と比較すると、診断されていない 潜在患者(underdiagnosis)がかなりの割合で存在している28
コルポスコピーと狙い組織診（４）
ALTS研究でもコルポスコピー検査の感度が低い、と
いう同様な結論に至った。
2年間の研究で、CIN2/3+症例：189例中；最初のコルポス コピーで検出したのは：56% 結論：
コルポスコピーの所見に関わらず、組織診が必要。 細胞診or組織診結果が低悪性度異常所見の場合、HPVテ スト(+)が持続する場合、複数回のコルポスコピー検査を フォローアップの検査メニューに含むべきである臨床的考察と推奨
Clinical Considerations and
Recommendations
30
項目
細胞診正常、HPV陽性の取り扱い ASC-USの取り扱い LSIL・ASC-Hの取り扱い HSILの取り扱い AGC・AISの取り扱い CIN1の取り扱い CIN2/3の取り扱い HIV陽性者のCIN2/3の取り扱い CINの治療 AISの術後管理 コルポ不一致例の管理 術後管理 断端陽性の取り扱い CIN2/3の子宮摘出術 妊婦の取り扱い項目
細胞診正常、HPV陽性の取り扱い ASC-USの取り扱い LSIL・ASC-Hの取り扱い HSILの取り扱い AGC・AISの取り扱い CIN1の取り扱い CIN2/3の取り扱い HIV陽性者のCIN2/3の取り扱い CINの治療 AISの術後管理 コルポ不一致例の管理 術後管理 断端陽性の取り扱い CIN2/3の子宮摘出術 妊婦の取り扱い32
細胞診正常、
HPV陽性の取り扱い
30歳以上の女性にはHPVテストを細胞診と同時に行う
ようになってきた
免疫不全及び子宮摘出後の場合は適応外 CIN 2/3の罹患率： 4％（細胞診正常、HPV陽性）
方法
1) すぐにはコルポスコピーを実施しない
2) 6～12ヶ月内に再度細胞診とHPVテストを行う
TBSによる上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変(Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial
lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変(Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells；
Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
34
細胞診結果
ASC-USの取り扱い
ASC (atypical squamous cells)は異常所見
の中で最も多い
CIN 2/3の罹患率： 6.4 - 11.9％、
癌の罹患率： 0.1 - 0.2%
方法
１） すぐにコルポスコピー
２） HPVテストの結果でコルポスコピー
３） 6ヶ月後、12ヵ月後に再度細胞診を施行する
☆ 若年者の場合は例外。上記３）か、12ヵ月後に
HPVテスト。それでも異常が出ればコルポスコピー。
36
TBSによる上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変(Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous
intraepithelial lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変(Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells；
Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma
細胞診結果
LSIL or ASC-Hの取り扱い
LSIL (atypical squamous cells)は異常所見
の中で2番目に多い。HPVテスト陽性が多い。
ASC-HはASCの5-10%を占める。
CIN 2/3の罹患率
LSIL： 15 - 30％
ASC-H： 24 - 94％
方法
すぐにコルポスコピーを実施する。若年者は例外。
コルポスコピーでCIN1か正常でも、6ヵ月、12ヵ月後
に細胞診、12ヵ月後にHPVテストにてfollow-up。
38
細胞診結果
LSIL/ASC-Hのアプローチ
コルポスコピー実施の利点
迅速な診断
確実なフォローアップ
HPVテストとLEEP(Loop Electrosurgical Excision
Procedure )
最初の処置にはなり得ない ALTSの研究ではLSILの83%はHPVテストが陽性 LEEPを行っても、腫瘍を同定できない場合が多い 頚管内サンプリング(Endocervical sampling )
頚管内膜の病変を見逃すリスクを減らす※ALTS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage
40
TBSによる上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変(Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial
lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変(Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells；
Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma
細胞診結果
HSILの取り扱い
HSILのCIN2,3罹患率: 70-75%
浸潤癌の可能性: 1-2%
方法
コルポスコピー 生検 頚管内の評価（妊娠中は除外） 特に病変部位が不明の場合、膣全体の検査 LEEPも考慮
生検をかねて さらに頚管内の評価を行う若年者の
HSILの取り扱い
浸潤癌のリスクが小さいため、前記のプロトコール
は適用外
方法
4-6ヶ月間にコルポスコピーと細胞診によるフォローアップ コルポスコピー所見が正常になり、頚管掻爬所見が正常 になるまで44
TBSによる上皮異型細胞の分類
扁平上皮病変(Squamous Cell)
Atypical squamous cells(ASC)
ASC of undetermined significance (ASC-US).
ASC that cannot exclude high-grade squamous intraepithelial
lesion [HSIL] (ASC-H).
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) Squamous cell invasive cancer
腺上皮病変(Glandular Cell abnormalities)
Atypical glandular cells (AGC)
Endocervical (from cervical canal) cells； Endometrial cells；
Glandular cells
Atypical glandular cells, favor neoplastic
Endocervical cells； Glandular cells
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma
AGC・AISについて
2001年TBSにおける腺上皮病変の分類
1) atypical glandular cells, not otherwise specified
(AGC NOS)
2) atypical glandular cells, favor neoplasia
(AGC favor neoplasia)
3) endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
AGCでは
SIL → 33.7%； AIS → 2.5%；腺癌→ 1%（ 1,869例中）
CIN2/3、AIS、浸潤癌の罹患率
AGC NOS → 9 - 41%；
AGC favor neoplasia → 27 - 96%
細胞診AIS → 組織診AIS : 48-69%
46
細胞診結果
AGC・AISの取り扱い
コルポスコピーと頚管内サンプリングをまず行う
子宮内膜型異常細胞の場合は除外 繰り返し細胞診はAGC病変の場合、コルポスコピーほど 感度が高くない コルポスコピーにて異常所見がなくとも、AISの可能性が 高い。 初期の検査評価で腫瘍が見つからなくても、リスク
は高いと考えられる。
AGC・AIS評価の推奨プロトコール
初期評価
コルポスコピー＋頚管内サンプリング コルポスコピー＋子宮内膜サンプリング(≧35歳or不正出血) 1) 繰り返し細胞診は意味がないと考えられる 2) HPVテストはまだ十分なデータがない 継続評価
1) 浸潤癌所見無し AGC favor neoplasia か AIS → 診断的円錐切除術
AGC-NOS →繰り返し細胞診を4-6ヶ月間隔で4回続けて実施
→ ASC か LSIL : コルポスコピー → HSILかAGC :診断的円錐切除術
48
頚管内掻爬術、生検の適応
頚管内膜サンプリングには２つの方法
頚管内ブラッシング
(Vigorous endocervical brushing)
古典的頚管内掻爬術
(traditional endocervial curettage)
ASC-H, HSIL, AGC, AISなど異型度が強く、切除術
を予定しない場合には良い適応となる
妊婦は適用外
コルポスコピーの所見にかかわらず、生検はCIN2/3
項目
細胞診正常、HPV陽性の取り扱い ASC-USの取り扱い LSIL・ASC-Hの取り扱い HSILの取り扱い AGC・AISの取り扱い CIN1の取り扱い CIN2/3の取り扱い HIV陽性者のCIN2/3の取り扱い CINの治療 AISの術後管理 コルポ不一致例の管理 術後管理 断端陽性の取り扱い CIN2/3の子宮摘出術 妊婦の取り扱い50
The Bethesda System 2001と 従来の細胞診および組織診分類の対比 Carcinoma ClassⅤ 浸潤癌 扁平上皮癌 ClassⅣ 上皮内癌 ClassⅢb 高度異形成 CIN 3 H-SIL 中等度異形成 CIN 2 L-SIL 軽度異形成 CIN 1 ASC-H ClassⅢa ASC-US ClassⅡ ClassⅡ
Negative for intraepithelial lesions or malignancy
ClassⅠ
正常
The Bethesda system 2001
日母分類
WHO分類
CIN分類
細胞診 組織診
52
未治療
CIN1の自然経過
自然治癒率が高く、癌化率は低い
Ostor AG et al.(Int J Gynecol Pathol, 1993)
CIN1の4,504症例中、 自然治癒：60%； 持続：30%； CIN3: 10%; 浸潤癌：1% 13-23歳女性では、3年間のフォローアップで自然治癒率 91%
目下、CIN1病変が自然治癒を辿るか癌化するかを
予知する方法がない
臨床的に有望な生物学的マーカー
HPV型及び亜型、DNAプロイド、Ki-67の発現 上記マーカーが臨床実用まではまだ至っていないCIN1の取り扱い
検査か観察か、どっちを選択するかは個別対応
殆どの場合、特に若い女性では観察だけで十分
検査の方法
6ヶ月目と12ヶ月目に細胞診実施、ASC或いはそれ以上の 異常があればコルポスコピー 12ヶ月目にHPVテスト実施、陽性であればコルポスコピー56
CIN2/3の自然経過と取り扱い
CIN2
自然治癒率： 約40% (ALTS研究、観察期間は2年間) 持続及びCIS、浸潤癌への進行例が大半を占める。 CIN3
自然治癒率： 正確なデータがないが、稀だと考えられる CIN2/3を見つけ次第、妊娠中でなければ、切除
(excision or ablation)が望ましい
HIV陽性のCIN2/3の取り扱い
HIV陽性の場合、切除術後の再発率は50%以上
効果的治療はHPVの免疫的除去、抑制を条件とする CIN の 再 発 及 び 癌 化 は 免 疫 抑 制 の 程 度 に 比 例 す る ただしHIV陰性の場合と同様に治療のメリットが大きい
治療によって、癌化の進行を中断させることができる HIVウィルス量にかかわらず、標準治療を勧める 抗ウィルス薬治療を受けているか否かはCIN2/3治療
法に影響しない
頚部前癌病変に対する抗ウィルス薬の影響は、まだはっきり しない。58
項目
細胞診正常、HPV陽性の取り扱い ASC-USの取り扱い LSIL・ASC-Hの取り扱い HSILの取り扱い AGC・AISの取り扱い CIN1の取り扱い CIN2/3の取り扱い HIV陽性者のCIN2/3の取り扱い CINの治療 AISの術後管理 コルポ不一致例の管理 術後管理 断端陽性の取り扱い CIN2/3の子宮摘出術 妊婦の取り扱いExcisionとAblation
－
CIN治療ではどっちがより優れるか
全扁平上皮病変において、術後の頚管狭窄の発生に、
両者の治療成績に有意差は見られない。
Excisionの長所と短所
長所： 組織診断に完全な状態の摘出標本を提供できる 短所： 術後の出血などの合併症が若干多い Ablation
未確認の浸潤癌をR/Oするため、術前頚管サンプリング必要 異形成、頚管掻爬後の患者への施行は勧められない 高度異型の場合、標本辺縁の病変を曖昧にする恐れがある60
AISの取り扱いと術後管理（１）
コルポスコピーにてAIS確認後
一番の目標： 浸潤癌のR/O及び病変部位の完全切除 切除術は組織診断のため、Cold-Knife円錐切除が望ましい LEEPはCold-Knife円錐切除に比べ、切除断端の陽性率がより高いの で、勧めない 円錐切除後の頚管内膜サンプリングの併用は有用である 円錐切除断端が陽性の場合
追加切除、子宮摘出した標本でのAIS率：80% 子宮摘出で未確認の浸潤癌を発見したのも殆どこのグループ 追加切除、子宮摘出して浸潤癌を見つければ、拡大手術、放射線療法 を行うことが望ましい62
AISの取り扱いと術後管理（２）
円錐切除断端が陰性の場合
病変残存のリスクは依然高い。 157症例の追加切除術では、 AIS残存：41(26%)； 未確認浸潤癌：3(1.9%) 腺上皮病変に対しての細胞診、頚管掻爬術の偽陰性が高い。 複数の研究では、長年スクリニング検査が陰性でも浸潤癌発 生を指摘 妊孕性希望でない女性の場合、子宮摘出が望ましい 妊孕性希望で、円錐切除断端が陰性の場合
最低限のフォローアップ：6ヵ月毎に細胞診と頚管内膜サンプ リング 大多数のAISと浸潤癌がHPV陽性である点に注目し、HPVテ ストと細胞診を併用する施設もある不一致例の
取り扱い
コルポスコピー下の生検での不一致例には早期癌
症例が含まれている
Cold-Knife円錐切除術が望ましい
64
CIN1患者の切除術後管理
CIN１
未治療でも浸潤癌への進行が少ないため、治療後再発は 低いと思われる 切除断端(+) →６ヶ月目、１２ヶ月目に細胞診 or１２ヶ月目 にHPVテストCIN2/3患者の切除術後管理
CIN2/3
浸潤癌の危険性は正常に比べて常に10-15倍高い。 切除断端(+)、切除後頚管内膜サンプリング(+)は病変持続 を示唆する。 切除後は頚管内サンプリングの施行によるフォローが必 要。しかし、再切除は必ずしも必要でない。 HPVテストは6ヶ月以内に実施することが望ましい。 コルポスコピーは意味がない 治療後は6カ月おきに3-4回の細胞診を実施、あるいは6ヶ 月以内にHPVテストを行う。それから年毎にフォローアップ66
CIN2/3切除断端と再発の関係
再発率
切除断端(-) → 2-3% 切除断端(+) → 5-12% 切除断端(+)と再切除
再切除をしても残存異形成が見つからないことが多い。 再切除をしなくても、84%の女性は5年後のフォローアップ 細胞診で病変が見つからない。 再切除しない場合は再発率が上がる恐れがあるが、その 後のコルポスコピー検査を容易にし、頚管狭窄率を下げる。CIN2/3患者の子宮摘出術適応
子宮摘出術の適応
CIN2/3が持続、再発する症例 再切除術の適応だが技術的に難しい場合 術式
切除術が適応であればまずこれを行い、浸潤癌をR/O。 経膣式か開腹式かは患者の状況と希望に従う68
妊婦における取り扱い（１）
妊婦の場合、浸潤癌と診断される場合のみ、取り扱い
が違ってくる
浸潤癌の有無で、治療目標、分娩方法と時期が変わる 妊娠期におけるコルポスコピー、組織診の重要な目的は浸 潤癌のR/O 細胞診結果とコルポスコピー
ASC/LSIL→妊娠期 ｏｒ 産褥期6-12週にコルポスコピーを実 施しても良い。 ASC-H/HSIL/AGC/AIS→頚管内膜サンプリングなしのコル ポスコピー実施。CIN3/AIS/癌を認めたら組織診を行う CIN1→組織診しなくても良い場合がある妊婦における取り扱い（２）
コルポスコピーで浸潤癌を示唆する所見が有る場合
のみ、切除術を考慮する
浸潤癌を認めない場合→出産まで3半期毎に細胞
診とコルポスコピーにてフォロー
繰り返し組織診はコルポスコピーで病変の進行を認めた 場合、細胞診で浸潤癌を示唆する所見が有る場合に限る 出産後のフォローアップ
産褥期6-12週目にコルポスコピー、細胞診、頚管内の評 価を行うことを勧める70
まとめ － 勧告レベル
A
細胞診結果ASC → 以下3つの方法を薦める 即コルポスコピー HPVテスト後コルポスコピー 6ヶ月と12ヶ月目に繰り返し細胞診 ASC且つHPV(+)/ASC-H/LSIL/HSIL → コルポスコピー ASC且つHPV(+)/ASC-H/LSIL →コルポスコピー(-)/CIN1 → 以下の２つの方法を薦める 6ヶ月目に細胞診、12ヶ月目細胞診とHPVテスト 細胞診結果ASC以上or HPV(+) → コルポスコピー再実施 未治療のCIN1のフォロー、コルポスコピーの適応 6ヶ月と12ヶ月目に繰り返し細胞診でASC以上 12ヶ月目にHPVテストで(+) 結果陰性→1年以内に再度細胞診まとめ － 勧告レベル
B（１）
頚管内膜サンプリングの適応 頚管掻爬術はASC/LSILの症例評価に用いる。AGC/AIS/HSILの症例 にも適応を考慮する。 コルポスコピーでは満足した結果が得られないorアブレーション予定の 症例が良い適応である 妊婦には適応がない 子宮内膜サンプリングの適応 異型子宮内膜細胞を認めた症例 Age≧35、細胞診結果AGC or 不正出血、重度肥満、過少月経、子 宮内膜癌を示唆する臨床所見 切除術の適応 細胞診結果HSIL/ AGC favor neoplasia、コルポスコピー(-)or満足し
た結果が得られない症例。妊婦は除外、HSILでは若年成人も除外。
コルポスコピー(-)or満足した結果が得られなくても、細胞診結果AGC-72
まとめ － 勧告レベル
B（２）
CIN2/3のフォロー及び治療 妊婦では3半期毎にコルポスコピーでフォロー、産褥期6-12週目に細胞 診とコルポスコピー実施。妊婦は治療適応外。 妊婦以外は切除術実施(excision or ablation)。若年成人のCIN2は個 別対応。 妊婦には適応がない CIN2/3切除術後 切除断端(+)の症例では6ヶ月毎に細胞診、頚管内膜サンプリング、2 年間継続。or6ヶ月目にHPVテスト。陰性→年間スクリーニング検査 切除断端(-)の症例では上記同様のアプローチをしてもよい 生検組織診結果AISの症例 浸潤癌をR/Oする目的の切除術実施 切除標本の断端を良い状態で病理、組織診断を行うため、Cold-knife 円錐切除術を勧めるまとめ － 勧告レベル
C（１）
妊娠時のコルポスコピー コルポスコピーの目的は浸潤癌のR/O。切除術は浸潤癌の疑いがある 場合のみ適応となる。 細胞診スクリーニング検査 サンプルに頚管内膜細胞がない場合、ルーチン目的で1年以内に再検。 AGCフォローor術後断端(+)などが目的の場合、複数回実施が望ましい ASC&HPV(+)/LSILの若年成人 6ヶ月目、12ヶ月目に細胞診or12ヶ月目にHPVテスト 細胞診結果ASC以上 or HPVテスト(+) → コルポスコピー実施 AIS治療後 妊孕性を望み、且つ円錐切除断端(-) → 最小限のフォローとして、 6ヵ月毎に細胞診と頚管内膜サンプリング実施74
まとめ － 勧告レベル
C（２）
アブレーション実施可能の前提条件
頚管内膜サンプリング(-)である 病変部位が肉眼的に見える 組織診断が細胞診結果と一致である CIN2/3症例では、他の適応がなければ、子宮摘出術
よりも、切除術(excision or ablation)が望ましい
参考文献、資料
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子宮頚部細胞診・組織診
異常に対する取り扱い
Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology
Presented by Mr. Kaoru Ishioka Student of Kagoshima Univ. Faculty of Medical
