＋
インスリンと以下の内服薬を併用することにより、よりよい 血糖コントロールが得られる場合があります。
持続型インスリン＋メトホルミン・チアゾリジン・α-GI・
SU
薬/
グリニド 強化インスリン＋メトホルミン・チアゾリジン・α-GI混合型インスリン＋メトホルミン・チアゾリジン・α-GI・（
SU
薬/
グリニド）A.
インスリンの投与量を自己調節されている患者さんが おいでます。どのような基準でご指示をなさるのでしょう か？
Q.
A.
BOT
を導入した際に、空腹時血糖が下がるまで、２単位 ずつ自分で増量して頂くことはあります。１型糖尿病や、インスリン依存度が大きい２型糖尿病の 方で、血糖変動が非常に大きい場合に、１－２単位の調整 を指示することはありますが、基本的には、固定単位数で のインスリン投与をしています。
Q.
・血糖値に関して低血糖の値ですが、危険な値のくわ しい情報がわかりません。どの値でどの様な症状が出 て、どの様な対処が必要なのか教えて下さい。
・低血糖の身体に及ぼす影響について教えて下さい。
低血糖とその症状
度々、低血糖を経験すると、警告症状が発現する血糖閾値（通常
60 mg/dl
くらい）が40 mg/dl
くらいまで低下し、意識障害が起こる血糖レベル（50 mg/dl)
を下回る。そのため、警告症状なく、意識障害をきたす。頻脈・顔面蒼白・冷汗・手指振戦など
無気力・倦怠感・計算力減退・
異常行動・意識障害・消失など 中枢神経症状
交感神経症状
無自覚性低血糖
１）中枢神経の後遺症を生じる可能性。
２）全死亡率の増加に関係している可能性。
３）網膜症悪化との関連。
低血糖の身体への影響
１）中枢神経の後遺症
→
身体的に永続的な障害を生じる低血糖遷延時間：第三者が、患者本人が健在であることを確認した最後の時間から、病院へ到着するまでの時間
（綿田ら）
糖尿病罹患歴が長く、体重の多い、HbA1c 8-9% 台の比較的コントロール不良の糖尿病患者に対して、
低血糖や体重増加を誘発し、HbA1c 6.0%以下を目指すような強化療法は、心血管病変は減少傾向に なるかもしれないが、総死亡も増やしてしまう可能性がある。
２）総死亡率の増加に関係している可能性
10251人 11140人 1791人
62歳 66歳 60歳
8.1 7.5 9.5
＜6.0% ≦6.5% ＜6.0%
10年 8年 11.5年
ACCORD ADVANCE VADT
人数
平均年齢
前HbA1c 目標HbA1c
観察期間
罹病期間
後HbA1c 心血管病変 細小血管症
死亡率 重篤低血糖
体重変化 +3.5kg +0.4kg -0.1kg -1.0kg +8.2kg +4.1kg
10%減少傾向 6%減少傾向 13%減少傾向
6.4% 7.5% 6.5% 7.3% 6.9% 8.4%
14%減少傾向 変化なし
22%増加 7%減少傾向 7%増加傾向
3.5年 5年 6.3年
7-7.9% 各国基準 8-9%
16.2% 5.1% 2.7% 1.5% 21.1% 9.7%
77.3% 55.4% 40.5% 24.1% 85% 70%
インスリン
前体重 94kg 78kg 97kg
有意差なし ACCORD のみ
有意差あり
３）網膜症悪化との関連
● 糖尿病治療開始後半年～１年くらいの初期に一過性に網膜症が悪化する症例 がある。
その危険因子
治療開始時の
HbA
１c高値最初の６カ月での急激な
HbA
１c改善すでに網膜症を有する症例 高血圧合併例など その機序
網膜血流量の減少 血管径の狭小化 血小板凝集能の亢進 低酸素など
● 低血糖により、網膜出血が発症・増悪する頻度は、１０－２０％。
血糖コントロールの悪い、網膜症症例には、低血糖を生じない、ゆっくりとした 血糖コントロールを行う。目安は、
HbA1c
の低下: 0.5 % /
月１） 経口ブドウ糖摂取
１０ｇブドウ糖 （グルコレスキューなども有用）を経口投与する。
２） ブドウ糖液の静脈内投与
５０％ブドウ糖液２０ｍｌ以上を経静脈的に投与する。
３） グルカゴン注射
１バイアルを筋注（できない場合は皮下注）。
低血糖とその対処法
低血糖の頻度が多く、薬局でブドウ糖をお渡しすること が多い場合、血糖コントロールについて
Dr
と相談されて いるか心配に思うことがあります。Q.
A.
低血糖を起こさないような血糖コントロールが重要です。
診察の際に、低血糖を生じていないか、また、低血糖の 危険性などに関してお話をしていますが、十分でない可 能性もあります。
低血糖の頻度が多いことを主治医に相談しているかを 聞いていただければと思います。
過去にお薬をのんで、低血糖になったことがあり、自 己判断で服薬調整される方がおいでになると思います。
どのように対応しましょうか？
Q.
A.
低血糖が頻繁に生じる場合は、薬剤の調整が必要 ですので、いつ、どのような症状が出現し、ブドウ糖 摂取で回復したか、などを主治医に必ず報告してくだ さい。
HbA1c
が9
～10
％と高い患者に、どの様に（例えば0.5
％/
月ずつ）下げればいいのかの基準はあります か？Q.
A.
網膜症（特に既に進行した）が存在する場合は、
HbA1c
0.5%/
月を目安に、また、低血糖を生じないように血糖コントロールすることが重要です。
Q.
血糖値に関して高血糖の値ですが、危険な値のくわし い情報がわかりません。どの値でどの様な症状が出て、どの様な対処が必要なのか教えて下さい。
A.
いくつの血糖値が、危険値であるという明確な数値は ありません（低血糖のような）。ただし、血糖値の数値に よらず、以下の場合は、速やかな治療が必要です。
・尿ケトン体が陽性の時
・脱水症状が強い時
・意識障害を伴う時
・感染症などの他疾患を併発している時
（シック・デイ時）
原因検索と輸液・インスリン治療が必要です
シック・デイの時の内服薬服用について。
Q.
感染症 ストレス
疼痛
誘因 症状
発熱 下痢 嘔吐 食欲不振
水分喪失
Na
＋喪失K
＋喪失Cl-
喪失H+
喪失HCO3-
喪失補給不足 血漿浸透圧上昇 低ナトリウム血症
低カリウム血症
代謝性アルカローシス 代謝性アシドーシス
糖質摂取量の減少 脂肪分解の増加 ケトン体増加
インスリン抵抗性増悪 高血糖
インスリン注射 低血糖 経口血糖降下薬
シック・デイ時の病態
主治医に連絡すべき症状
① 嘔吐、または下痢がはげしく半日以上続くとき
② 食事摂取が不可能なとき
③ 高血糖と尿ケトン体陽性が１日以上持続するとき
④ 高熱が２日以上持続するとき
⑤ 短期間で著しい体重減少がみられるとき
⑥ 口渇、多飲、多尿などの症状、あるいは尿量の減少
シック・デイ時の内服薬の調整
食事量 薬の量 通常量 通常通り 半分程度
1/2
に減量とれない 内服中止
通常通り 内服中止 内服中止
薬の量
SU
薬・ｸﾞﾘﾆﾄﾞα-GI
・ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ ﾁｱｿﾞﾘｼﾞﾝ超持続型インスリン
（基礎インスリン）
食事摂取状況によらず、通常通り
（血糖値
80mg/dl
以下では、30-50%
の減量）超速効型インスリン
（追加インスリン）
食事量×インスリン基本量 インスリン基本量の３０％＋