超持続型インスリン
（基礎インスリン）
食事摂取状況によらず、通常通り
（血糖値
80mg/dl
以下では、30-50%
の減量）超速効型インスリン
（追加インスリン）
食事量×インスリン基本量 インスリン基本量の３０％＋
251-300
301-350
・「自覚症状がない」もしくは、「
HbA1c
が高値でも、血 糖が正常だから」という理由で、服薬を拒否したがる 人がいる。Q.
・糖尿病の教育入院はどのような流れでおこなわれて いるのか？（必要な患者様はどのような感じの方か。
検査データ的なもので必要と判断するのか。）
糖尿病の患者教育は、治療の一部ではなく、治療そのも のである
糖尿病の患者教育は、治療の一部として重要である
E.P. Joslin
Joslin 糖尿病センター
患者教育
● 糖尿病合併症の発症予防
● すでに合併症のある場合は、その重症化阻止
● 糖尿病をもちながらも、健やかで幸せな生活を送れる よう支援すること
目 標
●糖尿病と診断されたときに系統的に教育することが理想。
●しかし、２型糖尿病患者さんの場合、発病期は病識に
乏しく、真剣味に欠けるため、それに応じないことが多い。
●合併症が発症する前、少なくとも合併症が早期のうちに 教育を行うべきである。
教育の時期
教育の方法
● パンフレットなどの資料による情報提供
● 糖尿病教室への参加
● 糖尿病教育入院
・糖尿病とはどんな病気か？
・糖尿病合併症：網膜症・腎症・神経障害・動脈硬化性疾患
・治療：食事療法・運動療法・薬物療法 など
チーム医療の重要性 医師
看護師 薬剤師
理学療法士
栄養士 患者
糖尿病療養指導士 家族
臨床検査技師
Steno糖尿病センターでの専門医とコメディカルのチーム医療による強化療法（生活習
慣の改善、血糖、血圧、脂質代謝異常を厳格にコントロール）で、
4 年で細小血管合併症が50%に低下、7.8 年で心血管イベントが50%低下、その後すべ ての患者はステノ糖尿病センターで同じ治療をうけたにもかかわらず13.2年の段階で、全 死亡が強化療法群で従来療法群に比べ50%低下した。
N Engl J Med/348巻，5号，383-93：2003年 N Engl J Med/358巻，6号，580-91：2008年
薬はきちんと服用できているが、運動療法、食事療法 が全くできていない患者様の対応、指導について。必 要性を説明しても本人の理解して頂けない場合はどう したらいいでしょうか？
Q.
薬物療法を行う 継続して診察を受ける
自己測定を続ける 食事療法を行う 運動療法を行う
“完全に守っている”と答えた割合（％）
0 25 50 75 100 %
Dawn 2001 日本人 data
自己管理はできているのか？
１型糖尿病 ２型糖尿病
A.
薬がきちんと服用できていることは十分に評価し、
食事療法・運動療法が併用できれば、さらに血糖
コントロールがよくなり、薬を減らせることがあります。
患者さんの反応をみながら、繰り返し説明することが 大切です。
・食事療法は重要な治療法の一つですが、患者さんはよ くわかっていない方が多くいらっしゃいます。軽～重症 の方までいますが、酒や間食といった他に、どのような ことを特に注意して指導されていますか？
・食事内容とライフスタイルの兼ね合い
Q.
A.
●栄養士さんの栄養指導を繰り返し行っています。
●腹７－８分目にするように。
●野菜サラダを１日２回は食事にとり入れる。
●炭水化物（米など）は、食事の最後に食べるようにする。
●朝・昼・夕食をとり、夕食はできるだけ早めにとる。など
朝食を食べない事が多いので朝食前の薬は服用しなく ていい？
Q.
A.
朝食を食べない場合は、薬は内服しなくていいが、
そもそも、朝食を抜かないこと。
・朝食なしでもアルギニンを静注し、FFAを抑えておくと、
昼食後の血糖値上昇が抑えられた。
Diabetes Care 2009; 32:1199-1201
Second meal phenomenon
一般的に、朝食後に比べ、昼食後の血糖値が上がりにくい傾向があり 肥満のある２型糖尿病患者
朝食あり 朝食なし
昼食前後に、血糖値・FFA（遊離脂肪酸）を測定
・朝食ありに比べ、朝食なしで昼食をとった方が 血糖上昇が著明。
・FFAは、朝食をとることにより昼食前は朝食前より低下 していて、そのために昼食後の血糖値が上がりにくい。
（FFAが高いとインスリン感受性が低下する）
昼に比べ朝の血糖は上がりやすいので、食事療法で厳格な血糖コントロールを目指すた めには、朝食を少なめにとることが必要
薬には副作用があるので、民間療法のほうがいいと 言われた。
Q.
A.
何とか完治させたいと思う糖尿病患者の切なる心情 を十分に理解し共感したうえで、民間療法のほとんど は、科学的・医学的評価が確定しておらず、有害作用 の報告もあることを説明する。
19 23 58
0 20 40 60 80 100 (%)
現在あり 過去あり なし
0 10 20 30 40 50 60 70 (%) 62
19 10
5 4
糖尿病に対する民間療法体験率 （
n=5,221)
民間療法を行った動機 （
n=2,205)
（坪井修平ら、肥満と糖尿病１（４）：６０－６２、２００２より）
家族・知人の勧め 新聞・雑誌・チラシ テレビ・ラジオ 薬局・薬店 その他
・インスリン注射に抵抗がある人への対応はどうされて いますか？
Q.
・「インスリンが効きすぎて、血糖が激しく変動するか らあまり好かない」といわれました。
・他人に知られるのは嫌だ
・人前で打つのは恥ずかしい
・インスリンを打つことは今までやるべきことを ちゃんとやっていなかったからだと思う
Iwamoto Y, et al. Diabetologia 2006;49(suppl 1)：755
・生活が制限されて活動が狭まる
・ 低血糖が怖い
・自己注射は痛い
・自己注射は怖い
・自己注射は面倒
・一生打つのが嫌だ
自己注射に関して インスリン治療に関して
社会的対人的制約について
インスリン導入に対する心理的障害
4.8% 7.9%
38.1%
20.6%
28.6%
0%
10%
20%
30%
40%
まだ早すぎた
やや早 かっ た
ちょうどよかった 少し早い方がよかった もっと早くすべきだった
インスリン導入後、どう思いました？
半数以上の方は、もう少し早くインスリンを開始したらよかったと感じている
DAWN Japan Study
・
80
代の男性の方で死んでもよい、お酒をやめられな いと言われた。ただお話を聞くだけしか出来きません。お元気な方ですが、
HbA1c
も8
～9%
位ある様です。ど の様に接してよいのか教えて下さい。Q.
・
HbA1c
等をお聞きしても“言いたくない”と言われる患 者さんへの服薬指導はどうしたらいいでしょうか？インスリン注射手技をお聞きしても、“きちんとしてい る”と言われるだけで確認できない場合の指導をどうし たらいいでしょうか？
糖尿病治療における心理・行動介入
前熟考期
熟考期
準備期
行動期
維持期 考えや
感情を聞く 情報提供
利益・障害 を知り バランスを 変える
段階的 目標設定 行動強化
逸脱・
再発予防 と対策
QOL配慮 ライフイベント 対策
糖尿病教室 摂取エネルギー
摂取エネルギー
６か月 介入法
（石井均 糖尿病マスター７：５８７－５９５、２００９）
① まず、患者さんと話やすい雰囲気を作る。
② セルフケア行動の促進が優先されるのか。心理的適応が優先されるのか。
③ 心理的適応を援助するには、患者さんの感情や考え方を傾聴することが最も 重要。
この時期に知識や治療技術の伝達を急ぐことはよくない。
④ セルフケア行動の変化を目標とする場合は、まず目標を設定し、その行動に ついての実行度と動機付けの状態を把握した上で、それに適合した援助を 行う。
糖尿病治療における心理・行動介入
使い捨てタイプかカートリッジタイプかの患者さんに よる使い分けの基準等があれば教えて下さい。
Q.
A.
特別な使い分けの基準はありませんが、 使い捨てタ イプは、カートリッジの交換の手間が無く、その分使用 法は簡単で高齢者にも向いています。便利な分、値段 はカートリッジより少し高くなります。
高齢の糖尿病患者（インスリン療法が必要）で独り暮 らしをしているが、インスリンのデバイスを使いこなせな い場合、どのような対応が考えられるか？
Q.
A.
● 家族の協力を得られるように相談する。
● 低血糖を生じないように、また、低血糖を生じた時に 適切に対処が困難な場合には、高齢者の方へのイン スリン治療は難しい。
マイクロファインを
1
回に捨てずに2
度使う患者さんに 困っている。いくら言っても聞いて頂けない。Q.
A.
● 不潔である。
● インスリン投与量が正確でなくなる可能性。
● 情報の提供と繰り返しの声かけ。
・長年インスリン療法を行っている方も、定期的に手技 の確認が出来ればよいと思うのですが、そのタイミン グあるいは、間隔はどの程度がよいのでしょうか？
Q.
A.
●血糖が安定しない場合や、処方数と使用量があわない 場合なども手技の確認を行います。
●特に高齢の方に対しては、半年～１年に１回くらいは、
確認することが望ましいかもしれません。
●注射経験年数が長い程、手技的エラーが多くなるとの 報告があります。
インスリンを打ったかどうかわからなくなって、
2
度打っ た事がある高齢者の方ですが、本人も工夫している様 ですが、何かよい方法はないでしょうか？Q.
A.
● 血糖測定の際にノートに数値とインスリンを打ったら、
チェックを入れるなど。
● 御家族の協力を得る。