NICE-­‐SUGAR  study

France  11ICU  RCT  

ステロイドを投与したsepEc  shock509例  

IIT  (目標80~110mg/dL)　vs.  convenEonal  (平均150mg/dL)  

⇒院内死亡率 IIT:45.9%  vs.  ConvenEonal:42.9%  (p=0.50)

140-­‐180mg/dL を変えるのに強い根拠はなかった   考慮すべきは「 DM 」、せめて「周術期」くらいか

もしかしたら PCAS では少し低めの管理はよいかも

②　患者背景・既往　

③　血糖値の変動　

血糖変動によって酸化ストレスが上昇  

⇒血管内皮傷害を引き起こし臓器障害に関与⇒重症患者にとって有害事象となる  

2011.09.13  ICU勉強会より一部改変

血糖の変動は有害か？

Intermipent  high  glucose  enhances  apoptosis  related  to  oxidaEve  stress  in  human  umbilical    

vein  endothelial  cells:  the  role  of  protein  kinase  C  and  NAD(P)H-­‐oxidase　acEvaEon.　　　　　　　 　　　　　　  

　　　　　　　Diabetes  .2003;  52:  2795-­‐804  　　  

⇒臍帯静脈細胞を使用した研究で、酸化ストレスの指標であるプロテインキナーゼC-­‐βは、高血糖が   　 持続するよりも高血糖から正常血糖に低下するときに上昇する  

AcEvaEon  of  oxidaEve　stress  by  acute  glucose  fluctuaEons  compared  with  sustained　chronic   hyperglycemia  in  paEents  with  type  2  diabetes  .  　　　　　　JAMA  .  2006;  295  :  1681-­‐1687  

⇒2型糖尿病患者において、血糖変動の指標であるMAGE（mean  amplitude  of  glycemic  　  

　excursion）が酸化ストレスの指標である尿中8-­‐isoprostaglandin  F2αと有意に関係  

Intermipent  high  glucose  enhances  apoptosis  related  to  oxidaEve  stress  in  human  umbilical     vein  endothelial  cells  in  culture.　　　　　　　 　　　　　　  

　　　　　　 　　　　　　Am  J  Physol  Endocrinol  Metab,  281  :  E924-­‐930,  2001.  　　  

⇒臍帯静脈細胞を使用した研究で、高血糖から正常血糖に低下するとき、アポトーシスが増加する  

背景：　重症患者における血糖変動と患者予後を研究したものはなかった。  

仮定：　血糖値の標準偏差で重症患者の死亡率を予測できるか？  

デザイン：  mulEcenter　retrospecEve  observaEonal  study   対象・方法：　ICU　４施設　7049名の重症患者　  

　　　　　　　　データベース上から血糖値と患者データを抽出し、  

　　　　　　　　血糖変動の指標として血糖値の標準偏差を用いて   　　　　　　　　ICU死亡率との関係を調べた　  

結果：ICU死亡者の血糖値SD（41㎎/dl　［2.3mmol/L］）　VS.　  

　　　　ICU生存者の血糖値SD（31 ㎎/dl　［1.7mmol/L］ ）　p＜0.001   　　　　⇒血糖値の変動が大きいと死亡率が上昇する  

　　血糖値の変動は、患者予後に影響を与える  

⇒高血糖 ・低血糖を避けるのと同様に、血糖値の変動を少なくする必要がある

Variability  of  blood  glucose  concentraEon 　 and  short-­‐term  mortality  in   criEcally  ill  paEents                                                        

2011.09.13  ICU勉強会より一部改変

*  p<  0.05 Non-­‐DM  

変動が大きいと死亡↑

DM  

変動と死亡に関連なし

Non-­‐DM  

MAG:  mean  absolute  glucose  ⇒ 変動評価の指標の１つ

特に非DM患者ではMAG<  14mg/dL/hr程度には抑えたい

14mg/dL/hr

•  左図： (10-­‐5)mmol/L  x1  +  0mmol/L  x  18  /  20hr  =  0.25mmol/L/hr   ⇒ good  

•  右図： (10-­‐5)mmol/L  x  19  /  20hr  =  4.75mmol/L     ⇒ bad

MAG の計算例題

変動を抑えるには？

•  最も有効性が期待されているのは持続血糖モニタリング（ CGM ）＋イン スリンポンプによる Closed-­‐loop 式人工膵臓システム  

⇒臨床使用できる環境はまだまだ限定  

•  コンピューター制御の血糖管理システムで良い報告もあるが、直近の 大規模 RCT では低血糖が頻発し、 IIT をしても 90 日死亡の改善みられず。  

現実的には頻回測定しかない・・・  

1-­‐2hr ごととする文献は多い。業務負担の増加にはなってしまうが・・・  

※  4 時間毎の採血では低血糖の見逃しのリスクが高まる  

ただし、変動を抑えると本当に予後が改善するかは不明（RCTはまだない）  

食道・肝胆膵手術において周術期IITを 低血糖を起こさず安全に施行できた    

SSIを減らした報告も散見されるが、　　

予後評価などの大規模研究はこれから

STG®-­‐55  

日機装 ^{人工臓器42巻3号p195-­‐197　2013年}

2ml/hrの持続採血  

↓  

グルコースセンサー  

↓  

コンピューター制御による   インスリンand/orグルコース投与  

↓   目標値