平均血糖 170mg/dL であったコントロールは
210mg/dL でのコントロールより予後が良い
＜ NICE-‐SUGAR study ＞ Subgroup analysis
Leuven trial のメタ解析
• DM患者にIITは推奨されない
• NICE-‐SUGARのsubgroup解析 結果からは140-‐180mg/dLが 妥当（最適かどうかは不明）
150mg/dL <
< 110mg/dL
110-‐150mg/dL 累
積 院 内 死 亡
率 ** p=0.002
*** p ≤ 0.001 110-‐150mg/dL
150mg/dL <
< 110mg/dL
• 目的：血糖管理と死亡の関連において、 DM の既往が及ぼす影響を検討
• RetrospecEve database cohort study
• N=10,320 （ single center, 24-‐bed surgical/medical ICU, Netherland ）
• DM の定義：内服 or インスリン加療をしている患者
medical/surgical ICUといっても心外の手術患者が多い
Non-‐DM
DM
142-‐160mg/dL
144-‐160mg/dL
DM患者では平均血糖値と死亡の関連は乏しかった 非DM患者（特に手術）ではやや低めの管理がよいか 122-‐160mg/dL
Non-‐DM
* p< 0.05
* p< 0.05 Non-‐DM
変動が大きいと死亡↑
DM
変動と死亡に関連なし
Non-‐DM
MAG: mean absolute glucose
• 高血糖は重症患者でよくみられる病態の１つであるが、発症経過が急性（ストレス
高血糖）か慢性（DMの既往）かの違いが死亡に影響を与えるか検討
• 高血糖：空腹時血糖126mg/dL以上 or 栄養中の随時血糖200mg/dL以上
• ICU入室48時間以内の最大血糖値が上記に該当した場合、以下の3群に分類 ① CriEcal illness-‐associated hyperglycemia (CIAH): HbA1C < 6.5%
② Recognised DM: DMの既往
③ Unrecognised DM: HbA1c ≥ 6.5%かつこれまでDMの指摘なし
さらにNormoglycemiaの患者を合わせた4群で比較
• 過去の血糖コントロール状況を以下のように3つに分類 ① HbA1c < 6%: stringently controlled
② 6≤ HbA1c <7%: adequately controlled ③ HbA1c 7% ≤ : insufficiently controlled
• ProspecEve single-‐centre observaEonal study
• General ICU in Australia, N=1000 （inclusion: 24時間以上ICUに在室した18歳以上）
Supplementary Fig 2 Insulin and blood glucose protocol
BGL: blood glucose level
< 6%
7% ≤ 6-‐ < 7%
OR:1.20 (95%CI:1.12-‐1.28, p < 0.001)
OR:1.14 (95%CI:
1.05-‐1.25, p < 0.001)
OR:1.0 (95%CI:
0.92-‐1.1, p=0.95) 最大血糖値 Target: 144-‐180mg/dL
HbA1c <7%でも
< 6%の群よりは有 意に死亡率は高 い
CIAHが最多
Medicalの患者多い PeakはDMで高い 正常血糖群は、他3 群より有意に死亡 率が低いが、他3群 間では有意差なし
Target: 144-‐180mg/dL
• SSI
Periopera+ve
CABG患者189人
Strict (90-‐120mg/dL) vs. Liberal (121-‐180mg/dL)
40％以上がDMで平均HbA1c値6.5% < の患者群
⇒120-‐180mg/dLより高めの目標値でもよさそう
だが、少なくともStrict controlに利点なし p= 0.57
低血糖(< 60mg/dL)はstrict群で多かった (p< 0.001) 感染イベントもLiberal群で増えていない
200mg/dL以上の管理で術後感染が増えた などの過去の研究から低めの目標値設定が 推奨されてきたものの、強い根拠はない
心臓手術患者を対象にした研究は多いが、
それでも適切な目標値はよく分かっていない
⇒140-‐180mg/dL or もう少し低めを考慮
原文のtableを一部改変
Stroke
＜INSULINFARCT trial＞
発症6時間以内のStroke180人に 対し、インスリンのIV vs. SCでRCT BG target: 99-‐125mg/dL
・持続IV: 1時間おきに速度調整
・SC: 4時間おきにスケール投与
目標到達率 95％(IV) vs. 67%(SC) IV群で有意に梗塞範囲の増大と 低血糖発生率が増加
死亡率、3か月後神経予後は差なし
PCAS
VFによるOHCAのROSC患者90人のRCTStrict group: 72-‐108mg/dL vs. Moderate group: 108-‐144mg/dL 結果 Median gludose 90mg/dL vs. 116mg/dL
Strict groupで低血糖（< 54mg/dL）が多かった（18% vs. 2%）。
30日死亡率 33％ vs. 35% p=0.85 ⇒厳しいコントロールにメリットなし ILCOR guideline
• 高血糖はよくないと する報告は多いが、
180mg/dLの上限が
適切かは不明
• 低血糖は避けるべき
・血糖値（中央値）CPC1-‐2 vs. CPC3-‐5: 137mg/dL vs. 162mg/dL
・高血糖の重症度と神経学的予後不良は相関。
・150mg/dL以下でcontrolしても血糖変動が大きい（153mg/dL < ）と予後不良
・変動の抑制は、高血糖（=150mg/dL <）下では予後改善効果なし
OHCA（初期リズム問わない）のROSC患者381人に対し、48時間の血糖値かつ変動の程度 と神経学的予後の関連を比較
Target: 92-‐139mg/dL
神経学的予後：Cerebral performance categories(CPC) scaleで評価（CPC1-‐2: good outcome） Single center
RetrospecEve observaEonal study
ただし、重症度に関連しそうな 患者背景（年齢、心停止時間、
蘇生時間など・・・）に有意差は 有り
Sepsis
France 11ICU RCT
ステロイドを投与したsepEc shock509例
IIT (目標80~110mg/dL) vs. convenEonal (平均150mg/dL)
⇒院内死亡率 IIT:45.9% vs. ConvenEonal:42.9% (p=0.50)