〒651-2103 神戸市西区学園西町 3-4
TEL&FAX 078-XXX-XXXX
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❉❉❉ ご協力いただく内容 ❉❉❉
ご都合のよい時間に１時間程度の面接をさせていただきます。そして、退 院されてから今までのことを振り返っていただき、どのような生活を目指し てどのようなことを考え実際に取り組んで来られたかを話していただきた いと思います。面接は１回を予定していますが、必要な場合には再度面接を お願いすることもあります。面接内容につきましては、IC レコーダーに録 音させていただくことをお願いいたします。
❖❖❖ ご協力をお願いするにあたっての約束事 ❖❖❖
１．面接への協力は強制するものではありません。あなたの自由意思で 研究への参加を決めていただけます。
２．面接への不参加を選ばれたことによって、今後あなたが治療や看護に 関して不利益をこうむるようなことは、全くありません。
３．面接内容はあなたの許可を得たうえで IC レコーダーへの録音をさせ ていただきたいと考えています。もし、IC レコーダーへの録音をご許 可いただけない場合には、メモを取らせていただくことをお願いいたし ます。
４．一度面接への協力を決められた後、途中であっても研究協力を取り消 すことができます。その際には、録音内容や記録物はすべて破棄します。
５．話したくないと思われることは話していただかなくてもかまいません。
６．面接に伴って、過去の辛かった体験をお聞きすることで心理的な負担 が生じる可能性があります。その際には面接を直ちに中断し、お気持ち が落ちつくまでそばにいます。必要に応じて、あなたの許可を得て主治 医や看護師と連携を取りながら対応するようにいたします。また、お気 持ちが落ちつかれた場合でも、面接を続行してよいかどうかは、あなた の意思を確認した上で決めさせていただきます。
７．面接に関するご質問やご相談がある場合には、いつでも連絡していた だけます。私および指導教員の連絡先をお知らせいたします。
８．面接内容などは他の人の目に触れないよう、細心の注意を払って扱い、
鍵のかかる場所に保管します。また、研究終了後は 5 年間保管した後、
速やかに廃棄します。
９．研究の成果は、プライバシーに関する配慮を充分行い、個人が特定さ れない形で学会等に発表させていただく予定です。なお、研究成果に関
するご質問やご確認は、私までご連絡いただければお答えいたします。
また、研究論文要旨は、ご希望に応じて郵送させていただきます。
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資料 7：同意書－研究協力者－（インタビュー）
同 意 書（協力者控え）
私はこのたび、神戸市看護大学大学院博士後期課程 廣川恵子の研究に 関する説明を受け、研究の主旨、協力内容、および協力にあたっての約束 事を理解しましたので、面接への協力に同意します。
なお、面接内容を録音することを □ 承諾します。
□ 承諾しません。
研究成果として論文要旨の郵送を □ 希望します。
□ 希望しません。
※論文要旨を希望される場合は、下記に送付先の住所をお書きください。
送付先
〒 －
住所
年 月 日
研究協力者（署名）
説明者（署名）
＊ この同意書と別紙「面接へのご協力のお願い」、 「ご協力いただく内容・
ご協力をお願いするにあたっての約束事」は、一緒に保管くださいま
すようお願いいたします。
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同 意 書（研究者控え）
私はこのたび、神戸市看護大学大学院博士後期課程 廣川恵子の研究に 関する説明を受け、研究の主旨、協力内容、および協力にあたっての約束 事を理解しましたので、面接への協力に同意します。
なお、面接内容を録音することを □ 承諾します。
□ 承諾しません。
研究成果として論文要旨の郵送を □ 希望します。
□ 希望しません。
※論文要旨を希望される場合は、下記に送付先の住所をお書きください。
送付先
〒 －
住所
年 月 日
研究協力者（署名）
説明者（署名）
＊ この同意書と別紙「面接へのご協力のお願い」、 「ご協力いただく内容・
ご協力をお願いするにあたっての約束事」は、一緒に保管くださいま
すようお願いいたします。
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資料 8：Mental Adjustment to Cancer (MAC) Scale
Mental Adjustment to Cancer (MAC) Scale
がんを患ったときの気持ちや行動を表す文章が以下に書いてあります。各文章について、
現在あなたに最もよく当てはまる番号（「全く違う」「少し当てはまる」「まあまあ当てはま る」「全くその通りだ」）をひとつだけ選び、○で囲んでください。
１． 食生活を変えるなど、健康に良いと思うことをしている ２． 自分で自分を励ますことができない
３． 健康に問題があるので先の予定が立てにくい ４． 前向きな態度が健康に良いと思う
５． 病気についてくよくよ考えない ６． 自分は良くなると信じている ７． 自分では何も変えられない ８． 全て主治医に任せている ９． 人生は絶望的だ
１０． 運動など健康に良いと思うことをしている
１１． がんになってから、人生の尊さに気付き、人生をこれから築いていこうと思う １２． 自分自身を運命に任せている
１３． 休暇、仕事、家など将来の計画がある １４． がんの再発または悪化が気掛かりだ １５． 自分の人生に満足しており、あとは余生だ
１６． 自分の心の持ち方で健康を大きく左右することができる １７． 自分では何もできない
１８． いつも通りの生活を送ろうとしている １９． 同じ病気の人と連絡をとりたい ２０． 全て心から追い出そうと決めている ２１． これが自分に起こったこととは信じ難い ２２． 非常に不安だ
２３． 将来にあまり希望が持てない ２４． 今はその日その日を過ごしている ２５． 諦めたい気分である
２６． 病気についてもユーモアのセンスを持つよう努力する ２７． みんな私のことを私以上に心配してくれている ２８． 容態の悪い人のことを案じる
２９． がんについて何でも知りたい ３０． 自分ではどうしようもない ３１． 何でも前向きにやろうと思う
３２． 病気について考える暇がないように忙しくしている ３３． 病気についてはこれ以上何も見つけないように避けている ３４． この病気は自分を試す機会だと思う
３５． 病気は宿命だと思う
３６． どうしたらよいのか途方に暮れている ３７． 病気になったことが腹立たしい ３８． 実際がんになったとは思わない
３９． 自分の恵まれている点を考えるようにしている ４０． 病気を克服しようと思う
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資料 9 Functional Assessment of Cancer Therapy-General(FACT-G)version4 日本語版
FACT-G version4 日本語版
下記はあなたと同じ症状の方々が重要だと述べた項目です。
項目ごとに、ごく最近（過去 7 日間程度）のあなたの状態にもっともよく当てはまる番号をひとつだけ選び、
○で囲んでください。
身体症状について
全くあて わずかに 多少あて かなり 非常によく はまらない あてはまる はまる あてはまる あてはまる
１．体に力が入らない感じがする
0 1 2 3 4
２．吐き気がする
0 1 2 3 4
３．体の具合のせいで家族への負担となっている
0
1
2
3
4
４．痛みがある
0 1 2 3 4
５．治療による副作用に悩んでいる 0 1 2 3 4
６．自分は病気だと感じる 0 1 2 3 4
７．体の具合のせいで、床（ベッド）で休まざるを得ない
0 1 2 3 4
社会的・家族との関係について
全くあて わずかに 多少あて かなり 非常によく はまらない あてはまる はまる あてはまる あてはまる
８．友人たちを身近に感じる0 1 2 3 4
９．家族から精神的な助けがある
0 1 2 3 4
１０．友人たちからの助けがある
0 1 2 3 4
１１．家族は私の病気を充分受け入れている
0 1 2 3 4
１２．私の病気について家族の話し合いに満足している 0 1 2 3 4
１３．パートナー（または自分を一番支えてくれる人）を 親密に感じる 0 1 2 3 4
次の設問の内容は、現在のあなたの性生活がどの程度あるかとは無関係です。 答えにくいと思われる場合は四角に✓印を付け、次のページの設問に進んでください。
全くあて わずかに 多少あて かなり 非常によく
はまらない あてはまる はまる あてはまる あてはまる
１４．性生活に満足している0 1 2 3 4
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項目ごとに、ごく最近（過去 7 日間程度）のあなたの状態にもっともよく当てはまる番号をひとつだけ選び、
○で囲んでください。
精神状態について
全くあて わずかに 多少あて かなり 非常によく はまらない あてはまる はまる あてはまる あてはまる
１５．悲しいと感じる
0 1 2 3 4
１６．病気を冷静に受け止めている自分に満足している
0 1 2 3 4
１７．病気と闘うことに希望を失いつつある
0 1 2 3 4
１８．神経質になっている 0 1 2 3 4
１９．死ぬことを心配している 0 1 2 3 4
２０．病気の悪化を心配している
0 1 2 3 4
活動状況について
全くあて わずかに 多少あて かなり 非常によく はまらない あてはまる はまる あてはまる あてはまる
２１．仕事（家のことも含む）をすることができる 0 1 2 3 4２２．仕事（家のことも含む）は生活の張りになる 0 1 2 3 4
２３．生活を楽しむことができる
0 1 2 3 4
２４．自分の病気を充分受け入れている
0 1 2 3 4
２５．よく眠れる
0 1 2 3 4
２６．いつもの娯楽（余暇）を楽しんでいる
0 1 2 3 4
２７．現在の生活の質に満足している