（40－74歳）
1,470人
A
糖 尿 病 管 理 台 帳 で 把 握
・ 管 理
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ウ 保 健 指 導 の 実 施
（ ア ） 受 診 勧 奨 及 び 保 健 指 導
医 療 機 関 の 未 受 診 者 、 糖 尿 病 治 療 中 断 者 へ の 受 診 勧 奨 を 優 先 的 に 行 い 、 適 切 な 治 療 に つ な げ ま す 。
ま た 、 糖 尿 病 治 療 中 の ハ イ リ ス ク 者 に 対 し て は 、 医 療 機 関 と 連 携 し 糖 尿 病 連 携 手 帳 等 を 活 用 し た 保 健 指 導 を 実 施 し ま す 。
特 定 健 診 未 受 診 者 で 糖 尿 病 治 療 中 の 者 に 対 し て は 、 糖 尿 病 手 帳 等 を 活 用 し 、 治 療 状 況 を 確 認 し ま す 。
保 健 指 導 の 際 に は 、 対 象 者 が イ メ ー ジ し や す い 指 導 教 材 を 活 用 し 、 個 々 に 応 じ た 保 健 指 導 を 行 い ま す 。
（ イ ） 対 象 者 の 管 理
対 象 者 の 管 理 は 、 糖 尿 病 管 理 台 帳 （ 参 考 資 料 ３ ） 及 び 年 次 計 画 表 ( 参 考 資 料 ４ ) で 行 い 、 担 当 地 区 ご と に 作 成 し 管 理 し て い き ま す 。
エ 医 療 と の 連 携
（ ア ） 医 療 機 関 未 受 診 者 ・ 治 療 中 断 者 へ の 対 応
医 療 機 関 未 受 診 者 ・ 治 療 中 断 者 を 医 療 機 関 に つ な ぐ 場 合 は 、 健 診 結 果 及 び 精 密 検 査 依 頼 書 等 を 使 用 し ま す 。
（ イ ） 治 療 中 の 者 へ の 対 応
治 療 中 の 者 に 対 し て は 、 糖 尿 病 連 携 手 帳 を 活 用 し 、 か か り つ け 医 か ら 対 象 者 の 検 査 デ ー タ の 収 集 、保 健 指 導 へ の 助 言 を 受 け ま す 。
オ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー と の 連 携
受 診 勧 奨 や 保 健 指 導 を 実 施 し て い く 中 で 生 活 支 援 等 の 必 要 が 出 て き た 場 合 は 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー と 連 携 し て い き ま す 。
カ 評 価
実 施 し た プ ロ グ ラ ム に つ い て 、 次 の と お り 評 価 し ま す 。
（ ア ） 短 期 的 評 価 は 、 個 々 の 事 例 に つ い て 糖 尿 病 管 理 台 帳 を 基 に
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次 の 項 目 で 評 価 し ま す 。
ａ 治 療 開 始 及 び 医 療 機 関 の 継 続 受 診 の 状 況
ｂ Ｈ ｂ Ａ １ ｃ 値 等 の コ ン ト ロ ー ル 状 況 、 尿 ア ル ブ ミ ン 値 及 び ｅ Ｇ Ｆ Ｒ の 変 化
（ イ ） 中 長 期 的 評 価 は 、 Ｋ Ｄ Ｂ シ ス テ ム を 活 用 し 、 次 の 項 目 で 評 価 し ま す 。
ａ 新 規 人 工 透 析 患 者 数 （ 厚 生 労 働 省 様 式 ３ － ２ ） の 推 移 ｂ 人 工 透 析 に か か る 医 療 費 の 推 移
（ ウ ） 総 合 的 な 評 価 と し て 、 厚 生 労 働 様 式 ６ － １ 改 変 （ 参 考 資 料 ５ ） に よ り 毎 年 度 評 価 し ま す 。
（ ２ ） 虚 血 性 心 疾 患 重 症 化 予 防 ア 基 本 的 な 考 え 方
虚 血 性 心 疾 患 重 症 化 予 防 の 取 組 に 当 た っ て は 、 脳 心 血 管 病 予 防 に 関 す る 包 括 的 リ ス ク 管 理 チ ャ ー ト 2 0 1 5 、虚 血 性 心 疾 患 の 一 次 予 防 ガ イ ド ラ イ ン 2 0 1 2 改 訂 版 、 血 管 機 能 非 侵 襲 的 評 価 法 に 関 す る 各 学 会 ガ イ ド ラ イ ン 等 に 基 づ い て 進 め て い き ま す 。（ 参 考 資 料 ６ ）
イ 対 象 者 の 明 確 化
（ ア ） 対 象 者 選 定 基 準 の 考 え 方
対 象 者 の 選 定 基 準 は 、脳 心 血 管 予 防 に 関 す る 包 括 的 リ ス ク 管 理 チ ャ ー ト （ 参 考 資 料 ７ ） に 基 づ き 設 定 し 、 心 電 図 検 査 か ら 重 症 化 予 防 の 対 象 者 を 選 定 し ま す 。
心 電 図 検 査 は 、 虚 血 性 心 疾 患 重 症 化 予 防 に お い て 重 要 な 検 査 の １ つ で す 。 心 電 図 健 診 判 定 マ ニ ュ ア ル （ 日 本 人 間 ド ッ ク 学 会 画 像 検 査 判 定 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 委 員 会 ） で は 「 安 静 時 心 電 図 に Ｓ Ｔ — Ｔ 異 常 な ど が あ る 場 合 は 生 命 予 後 の 予 測 指 標 で あ る 」 と の こ と か ら 、 心 電 図 検 査 所 見 に お い て Ｓ Ｔ 変 化 は 心 筋 虚 血 を 推 測 す る 所 見 で あ り 、 そ の 所 見 の あ っ た 場 合 は 、 血 圧 、 血 糖 等 の リ ス ク と 合 わ せ て 医 療 機 関 で 診 断 し て も ら う 必 要 が あ り ま す 。
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（ イ ） 対 象 者 の 把 握 ａ 心 電 図 検 査 結 果
当 町 に お い て 健 診 受 診 者 8 7 6 人 の う ち 心 電 図 検 査 実 施 者 は 8 6 4 人 （ 9 8 . 6 ％ ） で あ り 、 そ の う ち 虚 血 所 見 が あ っ た の は 5 0 人 で し た 。
ｂ 虚 血 有 所 見 者 の 内 訳
心 電 図 検 査 で 虚 血 所 見 の あ っ た 5 0 人 の 内 訳 を み る と 、 男 性 が 3 3 人 、 女 性 が 1 7 人 い ま し た 。 男 性 3 3 人 の う ち 8 1 . 8 ％ に 当 た る 2 7 人 が メ タ ボ 該 当 者 ・ 予 備 群 に 当 て は ま り ま し た 。 当 町 は 同 規 模 と 比 較 し て 特 に 男 性 の メ タ ボ 該 当 者 ・ 予 備 群 が 多 い た め 、 虚 血 性 心 疾 患 の 予 防 に は メ タ ボ の 対 策 が 必 要 で あ る こ と が わ か り ま す 。
ウ 保 健 指 導 の 実 施
（ ア ） 受 診 勧 奨 及 び 保 健 指 導
保 健 指 導 に 当 た っ て は 、メ タ ボ 対 象 者 に は 体 重 が 増 え る こ と は 体 に 悪 影 響 を 及 ぼ す 可 能 性 が 高 く な る こ と な ど 、 メ タ ボ
虚血所見あり（ｃ）
人数 割合 人数 （ｂ/a）割合 人数 （ｃ/ｂ）割合 人数 （ｄ/ｂ）割合 人数 （e/ｂ）割合
876 100 864 98.6 50 5.8 151 17.5 663 76.7
H28年度
健診受診者（a） 心電図検査実施者
（b） その他の所見（ｄ） 異常なし（e）
人数 割合 人数 割合 人数 割合
409 33 3
メタボ該当者・予備群 226 55.3% 27 81.8% 2 66.7%
非該当者 183 44.7% 6 18.2% 1 33.3%
467 17 1
メタボ該当者・予備群 89 19.1% 6 35.3% 0 0.0%
非該当者 378 80.9% 11 64.7% 1 100.0%
再 掲
Ｈ28年度
心電図検査
実施者 虚血性変化
再掲）心筋梗塞
男性
女性 再
掲
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を イ メ ー ジ し や す い よ う に 保 健 指 導 教 材 を 活 用 し 、 対 象 者 個 々 に 応 じ た 保 健 指 導 を 行 い ま す 。 治 療 が 必 要 に も か か わ ら ず 医 療 機 関 未 受 診 で あ る 場 合 や 治 療 を 中 断 し て い る 場 合 も 受 診 勧 奨 し 、 医 療 機 関 と 連 携 し た 保 健 指 導 を 行 い ま す 。
（ イ ） 二 次 健 診 の 実 施
対 象 者 に 対 し て は 、 血 管 変 化 を 早 期 に 捉 え 、 介 入 し て い く 必 要 が あ り ま す 。 血 管 機 能 非 侵 襲 的 評 価 法 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン Ｊ Ｃ Ｓ 2 0 1 3 で は「 心 血 管 疾 患 の 主 原 因 で あ る 動 脈 硬 化 病 変 に は 、 プ ラ ー ク と 血 管 機 能 不 全 の ２ つ の 側 面 が あ る 。 プ ラ ー ク に つ い て は 画 像 診 断 の 進 歩 に よ り 、 正 確 な 評 価 が で き る よ う に な っ た 。 最 も 優 れ て い る 画 像 診 断 の 一 つ と し て 、 頸 動 脈 超 音 波 に よ る 頸 動 脈 Ｉ Ｍ Ｔ （ 内 膜 中 膜 複 合 体 厚 ） の 測 定 が あ る 」 と あ る こ と か ら 、 必 要 が あ る と 認 め ら れ る 者 に 対 し て は 、 二 次 健 診 と し て 頸 動 脈 超 音 波 検 査 を 実 施 し ま す 。
エ 医 療 と の 連 携
未 治 療 や 治 療 中 断 で あ る こ と を 把 握 し た 場 合 に は 受 診 勧 奨 を 行 い 、 治 療 中 の 者 へ は 血 管 リ ス ク 低 減 に 向 け た 医 療 機 関 と 連 携 し た 保 健 指 導 を 実 施 し て い き ま す 。 医 療 の 情 報 に つ い て は 、 か か り つ け 医 や 対 象 者 、 Ｋ Ｄ Ｂ 等 を 活 用 し デ ー タ を 収 集 し ま す 。
オ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー と の 連 携
受 診 勧 奨 や 保 健 指 導 を 実 施 し て い く 中 で 生 活 支 援 等 の 必 要 が 出 て き た 場 合 は 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー と 連 携 し て い き ま す 。
カ 評 価
取 組 に つ い て 、 次 の と お り 評 価 し ま す 。
（ ア ）短 期 的 評 価 は 、個 々 の 事 例 に つ い て 次 の 項 目 で 評 価 し ま す 。 ａ 治 療 開 始 及 び 医 療 機 関 の 継 続 受 診 の 状 況
ｂ 血 圧 、 血 糖 、 脂 質 、 メ タ ボ 等 の 検 査 結 果 の 変 化
（ イ ） 中 長 期 的 評 価 は 、 Ｋ Ｄ Ｂ シ ス テ ム を 活 用 し 、 次 の 項 目 で 評 価 し ま す 。
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ａ 虚 血 性 心 疾 患 （ 厚 生 労 働 省 様 式 ３ － ５ ） の 推 移 ｂ 虚 血 性 心 疾 患 に 係 る 医 療 費 の 推 移
（ ３ ） 脳 血 管 疾 患 重 症 化 予 防 ア 基 本 的 な 考 え 方
脳 血 管 疾 患 重 症 化 予 防 の 取 組 に 当 た っ て は 、脳 卒 中 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 、 脳 卒 中 予 防 へ の 提 言 、 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 等 に 基 づ い て 進 め て い き ま す 。
ま た 、 平 成 2 8 年 度 か ら 取 り 組 ん で い る 「 由 仁 町 働 き 盛 り 世 代 脳 卒 中 ０ プ ロ ジ ェ ク ト 」（ 参 考 資 料 1 0 ） を 踏 ま え た 取 り 組 み と し ま す 。
【 脳 血 管 疾 患 （ 脳 卒 中 ） の 分 類 】
※ は 発 生 割 合 （ 国 ） 脳 卒 中 予 防 へ の 提 言 よ り 引 用
７５ ％
１８ ％
７ ％
３２ ％ ３４ ％ ２７ ％
７ ％
40
イ 対 象 者 の 明 確 化
（ ア ） 対 象 者 選 定 基 準 の 考 え 方
【 脳 血 管 疾 患 と リ ス ク 因 子 】
脳 卒 中 治 療 ガ イ ド ラ イ ン に よ る 脳 卒 中 リ ス ク 因 子 を も と に 、特 定 健 診 受 診 者 の 健 診 デ ー タ か ら 対 象 者 を 抽 出 し ま す 。 脳 血 管 疾 患 に お い て 、 高 血 圧 は 最 も 重 要 な 危 険 因 子 で あ る こ と が わ か り ま す 。
ま た 、 ア テ ロ ー ム 血 栓 性 脳 梗 塞 に つ い て は 、 高 血 圧 以 外 に も 多 く の リ ス ク 因 子 が 影 響 す る こ と が わ か り ま す 。
（ イ ） 対 象 者 の 把 握
ａ リ ス ク 因 子 ご と の 該 当 者 数
脳 卒 中 治 療 ガ イ ド ラ イ ン よ り 抜 粋 慢性腎臓病
（CKD）
高血圧 糖尿病
脂質異常症
（高LDL） 心房細動 飲酒 メタボリック
シンドローム 喫煙
リスク因子
脳梗塞
ラクナ梗塞 ●
心原性脳梗塞 ●
アテローム血栓性脳梗塞 ● ● ●
● ● ●
● ●
● ● ● ●
脳出血
脳出血 ●
クモ膜下出血 ●
高血圧 糖尿病 脂質異常
（高LDL） 心房細動 メタボ
Ⅱ度高血圧 以上
HbA1c6.5％以上
（治療中7.0％
以上）
180㎎/dl以上 心房細動 メタボ該当者 尿蛋白２＋
以上
eGFR50未満
（70歳以上 40未満）
43人 55人 38人 11人 202人 ９人 15人
28人 29人 34人 ３人 42人 ０人 ４人
15人 26人 ４人 ８人 160人 ９人 11人
８人 ８人 ８人 ３人 16人 ０人 ４人
０人 ０人 ２人 ０人 １人 ０人 ４人
尿蛋白２＋以上 ０人 ０人 1人 ０人 ０人 ０人 ０人
尿蛋白＋and尿潜血＋ ０人 ０人 ０人 ０人 １人 ０人 ０人
eGFR50未満
（70歳以上は40未満） ０人 ０人 １人 ０人 ０人 ０人 ４人
８人 ８人 ６人 ３人 15人 ０人 ０人
臓 器 障 害 あ り の う ち
CKD専門医対象
心電図所見あり 受診者数 876人
治療なし 治療あり 臓器障害あり
慢性腎臓病（CKD）
Ｈ28年度特定健診データ
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重 症 化 予 防 対 象 者 を み る と 、 最 も 重 要 な リ ス ク 因 子 で あ る 高 血 圧 Ⅱ 度 （ 1 6 0 / 1 0 0 ㎜ H g ） 以 上 の 者 が 4 3 人 お り 、 そ の う ち 2 8 人 は 未 治 療 者 で し た 。未 治 療 者 の う ち ８ 人 は 臓 器 障 害（ 心 電 図 ） の 所 見 が 見 ら れ た た め 早 急 な 受 診 勧 奨 が 必 要 で す 。
ま た 、 メ タ ボ 該 当 者 数 が 2 0 2 人 と 多 く 、 当 町 の 健 康 課 題 の 特 徴 を 表 し て い ま す 。 未 治 療 者 4 2 人 の う ち 1 6 人 に 臓 器 障 害 の 所 見 が み ら れ て お り 、 早 急 な 受 診 勧 奨 が 必 要 で す 。
そ の 他 の リ ス ク 因 子 に つ い て も 、 該 当 者 は 脳 血 管 疾 患 の 高 リ ス ク と 判 断 し 、 未 治 療 者 へ は 医 療 機 関 へ の 受 診 勧 奨 を 促 し て い く 必 要 が あ り ま す 。
ま た 、 治 療 中 に も か か わ ら ず 検 査 値 が 基 準 を 超 え る 者 に 対 し て は 、 医 療 機 関 と 連 携 し た 保 健 指 導 が 必 要 と な っ て き ま す 。
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【 脳 血 管 疾 患 に よ る 要 介 護 認 定 者 （ 7 4 歳 以 下 ）】
当 町 の 脳 血 管 疾 患 が 原 因 で 要 介 護 と な っ た 7 4 歳 ま で の 者 の 状 況 を み る と 、 ア テ ロ ー ム 血 栓 性 脳 梗 塞 の 割 合 が 国 と 比 べ 高 い こ と が わ か り ま す 。 ア テ ロ ー ム 血 栓 性 脳 梗 塞 は 、 血 管 壁 に Ｌ Ｄ Ｌ コ レ ス テ ロ ー ル 等 が 沈 着 し 、 血 管 の 内 腔 が 狭 く な る こ と に よ り 発 症 す る と さ れ て い ま す 。 当 町 の 課 題 と な っ て い る メ タ ボ が 基 礎 と な り 長 年 の 生 活 習 慣 が 血 管 の 動 脈 硬 化 を 進 め 、 脳 血 管 疾 患 を 発 症 し て い る と 推 測 で き ま す 。
要支援 ア
テ ロ ー ム 血 栓 性 脳 梗 塞
ラ ク ナ 梗 塞
心 原 性 脳 塞 栓 症
部 位
要 支 援 1 . 2
要 介 護 1 . 2
要 介 護 3
～ 5
高 血 圧 症
糖 尿 病
脂 質 異 常 症
高 尿 酸 血 症
脂 肪 肝
心 筋 梗 塞
狭 心 症
22 14 11 2 1 8 1 9 6 6 10 17 14 11 4 2 1 9 2
63.6% 50.0% 9.1% 4.5% 36.4% 4.5% 40.9% 27.3% 27.3% 45.5% 77.3% 63.6% 50.0% 18.2% 9.1% 4.5% 40.9% 9.1%
75％ 34％ 32％ 27％ 18％ 7％ 7％
1 男 69 ● ● パーキンソン病 ● ● ● ● ●
2 女 69 ● ● ● ● ● ● ● ●
3 女 71 ● ● ● ●
4 男 71 ● ● ● ● ● ● ● ●
5 女 71 ● ● ● ● ● ●
6 女 73 ● ● ● ● ● ●
7 女 73 ● ● ● ● ● ● ● ●
8 女 74 ● ● ● ●
9 男 74 ● ● 脳腫瘍 ● ●
10 男 74 ● ● ● ● ● ● ●
11 男 74 ● ● アルコール依存症、統合失
調症、血管性認知症 ● ● ●
12 男 55 ● ● ● ● ●
13 男 74 ● ● H28多発血管性肉芽腫症 ● ● ● ●
14 女 69 ● ● 心房細動 ● ● ● ● ● ● ●
15 男 74 ● ● ● ●
16 女 58 ● ● ● ●
17 男 66 ● ● ● ●
18 女 66 ● もやもや病 ● ●
19 男 72 ● 左片麻痺 ● ● ●
20 男 73 ● 小脳 ● ●
21 女 73 ● H23.2アルツハイマー型認知症 ● ● ● ● ● ●
22 女 55 ● H28.5脳皮質下出血 ● ●
そ の 他
要介護
由仁町 国
人数
Ｈ28年度 脳梗 塞
脳 出 血
く も 膜 下 出 血
脳血管疾患 介護保険
分類 生活習慣病 虚血性
動 脈 硬 化 症
短期 中長期