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平成 30 年３月

由 仁 町 国 民 健 康 保 険

第 ２ 期 保 健 事 業 実 施 計 画

(デ ー タ ヘ ル ス 計 画 )

第 ３ 期 特 定 健 康 診 査 等 実 施 計 画

【 平 成 30 年 度 ～ 平 成 35 年 度 】

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第 ２ 期 保 健 事 業 実 施 計 画 (デ ー タ ヘ ル ス 計 画 )

第 ３ 期 特 定 健 康 診 査 等 実 施 計 画

も く じ

第 １ 章 保 健 事 業 実 施 計 画 ( デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ) の 基 本 的 事 項 ・ ・ ・ １ １ 背 景 ・ 目 的 ２ 計 画 の 位 置 付 け ３ 計 画 期 間 ４ 関 係 者 が 果 た す べ き 役 割 と 連 携 ５ 保 険 者 努 力 支 援 制 度 第 ２ 章 第 １ 期 計 画 に 係 る 評 価 及 び 考 察 と 第 ２ 期 計 画 に お け る 健 康 課 題 の 明 確 化 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ９ １ 第 １ 期 計 画 に 係 る 評 価 及 び 考 察 ２ 第 ２ 期 計 画 に お け る 健 康 課 題 の 明 確 化 ３ 目 標 の 設 定 第 ３ 章 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 の 実 施 ( 法 定 義 務 ) ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2 3 １ 第 ３ 期 特 定 健 診 等 実 施 計 画 に つ い て ２ 目 標 値 の 設 定 ３ 対 象 者 の 見 込 み ４ 特 定 健 診 の 実 施 ５ 特 定 保 健 指 導 の 実 施 ６ 個 人 情 報 の 保 護 ７ 結 果 の 報 告 ８ 特 定 健 診 等 実 施 計 画 の 公 表 ・ 周 知 第 ４ 章 保 健 事 業 の 内 容 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 3 0 １ 保 健 事 業 の 方 向 性 ２ 重 症 化 予 防 の 取 組 （ １ ） 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 （ ２ ） 虚 血 性 心 疾 患 重 症 化 予 防 （ ３ ） 脳 血 管 疾 患 重 症 化 予 防 ３ ポ ピ ュ レ ー シ ョ ン ア プ ロ ー チ 第 ５ 章 地 域 包 括 ケ ア に 係 る 取 組 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 4 6 第 ６ 章 計 画 の 評 価 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 4 8 １ 評 価 の 時 期 ２ 評 価 方 法 ・ 体 制 ３ 目 標 管 理 一 覧 第 ７ 章 計 画 の 公 表 ・ 周 知 及 び 個 人 情 報 の 取 扱 い ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 5 0 １ 計 画 の 公 表 ・ 周 知 ２ 個 人 情 報 の 取 扱 い 参 考 資 料 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 5 1

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第 ２ 期 保 健 事 業 実 施 計 画 （ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ）

第 ３ 期 特 定 健 康 診 査 等 実 施 計 画

第 1 章 保 健 事 業 実 施 計 画 （ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ） の 基 本 的 事 項

１ 背 景 ・ 目 的

近 年 、 特 定 健 康 診 査 及 び 後 期 高 齢 者 に 対 す る 健 康 診 査 （ 以 下 「 特 定 健 診 等 」 と い う 。） の 実 施 や 診 療 報 酬 明 細 書 （ 以 下 「 レ セ プ ト 」 と い う 。）等 の 電 子 化 の 進 展 に よ り 、市 町 村 国 保 、国 保 組 合 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 等 の 医 療 保 険 者（ 以 下「 保 険 者 」と い う 。）が 健 康 や 医 療 に 関 す る 情 報 を 活 用 し て 被 保 険 者 の 健 康 課 題 の 分 析 、 保 健 事 業 の 評 価 等 を 行 う た め の 基 盤 整 備 が 進 ん で い ま す 。 こ う し た 中 、 平 成 2 5 年 ６ 月 1 4 日 に 閣 議 決 定 さ れ た 「 日 本 再 興 戦 略 」に お い て 、「 全 て の 健 康 保 険 組 合 に 対 し 、レ セ プ ト 等 の デ ー タ の 分 析 、 そ れ に 基 づ く 加 入 者 の 健 康 保 持 増 進 の た め の 事 業 計 画 と し て デ ー タ ヘ ル ス 計 画 の 作 成 、 公 表 、 事 業 実 施 、 評 価 等 を 求 め る と と も に 、市 町 村 国 保 が 同 様 の 取 組 を 行 う こ と を 推 進 す る 。」と さ れ 、保 険 者 は レ セ プ ト 等 を 活 用 し た 保 健 事 業 を 推 進 す る こ と と な り ま し た 。 ま た 、平 成 2 7 年 ５ 月 に 成 立 し た「 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 す る た め の 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 す る 法 律 」 に よ り 、 国 民 健 康 保 険 に つ い て は 、 都 道 府 県 単 位 化 に よ り 都 道 府 県 が 財 政 運 営 の 責 任 主 体 と な り 、 市 町 村 ご と の 国 保 事 業 納 付 金 の 額 の 決 定 を 行 う こ と と な り ま す が 、 保 健 事 業 な ど の 医 療 費 適 正 化 の 主 な 実 施 主 体 は 、 こ れ ま で ど お り 市 町 村 が 行 う こ と と な り ま し た 。 国 民 健 康 保 険 制 度 改 革 の 中 で は 、 公 費 に よ る 財 政 支 援 の 拡 充 を 行 う 一 環 と し て 、 医 療 保 険 加 入 者 の 疾 病 予 防 ・ 健 康 づ く り を 進 め 、 ひ い て は 医 療 費 の 適 正 化 を 進 め る た め 、平 成 3 0 年 度 か ら 新 た な イ ン セ ン テ ィ ブ 制 度 で あ る 保 険 者 努 力 支 援 制 度 が 創 設 さ れ る こ と と な り ま し た 。 こ う し た 背 景 を 踏 ま え 、 保 健 事 業 の 実 施 等 に 関 す る 指 針 （ 厚 生 労 働 省 告 示 。以 下「 国 指 針 」と い う 。）が 一 部 改 正 さ れ 、保 険 者 は 健 康・ 医 療 情 報 を 活 用 し て Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル に 沿 っ た 効 率 的 か つ 効 果 的 な

2 保 健 事 業 の 実 施 を 図 る た め の 保 健 事 業 の 実 施 計 画 （ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ） を 策 定 し た う え で 、 保 健 事 業 の 実 施 、 評 価 、 改 善 等 を 行 う こ と と さ れ ま し た 。 当 町 に お い て は 、 国 指 針 に 基 づ き 、 生 活 習 慣 病 対 策 を は じ め と す る 被 保 険 者 の 健 康 増 進 に 取 り 組 み 、 医 療 費 の 適 正 化 及 び 保 険 者 の 財 政 基 盤 強 化 を 図 る こ と を 目 的 と し て 、「 第 ２ 期 保 健 事 業 実 施 計 画（ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ）」（ 以 下 「 計 画 」 と い う 。） を 定 め ま す 。

２ 計 画 の 位 置 付 け

こ の 計 画 は 、 被 保 険 者 の 健 康 の 保 持 増 進 に 資 す る こ と を 目 的 と し て 、 保 険 者 等 が 効 率 的 か つ 効 果 的 に 保 健 事 業 を 実 施 す る た め 、 特 定 健 診 等 の 結 果 、 レ セ プ ト 等 の 健 康 ・ 医 療 情 報 を 活 用 し て 、 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル に 沿 っ て 運 用 す る も の で す 。 （ 図 １ ） 標 準 的 な 健 診 ・ 保 健 指 導 プ ロ グ ラ ム 「 3 0 年 度 版 」 よ り 抜 粋 標 準 的 な 健 診 ・ 保 健 指 導 プ ロ グ ラ ム （ 平 成 3 0 年 度 版 ） よ り 抜 粋

3 ま た 、 計 画 は 、 国 民 の 健 康 の 増 進 の 総 合 的 な 推 進 を 図 る た め の 基 本 的 な 方 針 （ 厚 生 労 働 省 告 示 第 4 3 0 号 ） 及 び 標 準 的 な 健 診 ・ 保 健 指 導 プ ロ グ ラ ム （ 平 成 3 0 年 度 版 ）（ 図 １ ） を 踏 ま え る と と も に 、 北 海 道 健 康 増 進 計 画 や 北 海 道 医 療 費 適 正 化 計 画 、由 仁 町 健 康 づ く り 計 画 、 由 仁 町 介 護 保 険 事 業 計 画 と 調 和 の と れ た も の と し ま す 。 標 準 的 な 健 診 ・ 保 健 指 導 プ ロ グ ラ ム （ 平 成 3 0 年 度 版 ） よ り 抜 粋

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平成30年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ

※健康増進事業実施者とは、健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法

「健康日本２１」

計画

「特定健康診査等実施計画」

「データヘルス計画」

法律 健康増進法 　第８条、第９条 　第６条　健康増進事業実施者※ 高齢者の医療の確保に関する法律 第１９条 国民健康保険法 　第８２条 基本的な指針 厚生労働省　健康局 平成24年6月 国民の健康の増進の総合的な 推進を図るための基本的な方針 厚生労働省　保険局 平成29年8月 特定健康診査及び特定保健指導の適切 かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省　保険局 平成28年6月 「国民健康保険法に基づく保健事業の 実施等に関する指針の一部改正」 根拠・期間 　法定　　平成25～34年（第2次） 　法定　平成30～35年（第3期） 　指針　平成30～35年（第2期） 都道府県：義務、市町村：努力義務

_{医療保険者}

_{医療保険者}

メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 糖尿病性腎症 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 糖尿性病腎症 高血圧 等 対象年齢 40歳～74歳 被保険者全員 特に高齢者の割合が最も高くなる時期に 高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世 代、小児期からの生活習慣づくり ライフステージ（乳幼児期、 青壮年期、高齢期）に応じて 対象疾病 計画策定者 虚血性心疾患 脳血管疾患 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） がん 虚血性心疾患 脳血管疾患 メタボリックシンドローム 肥満 糖尿病 糖尿病性腎症 高血圧 脂質異常症 虚血性心疾患 脳血管疾患 ロコモティブシンドローム 認知症 メンタルヘルス 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） がん

その他

保健事業支援・評価委員会（事務局：国保連合会）による計画作成支援 由仁町施策

由仁町国民健康保険糖尿病性腎症重症化予防プログラム（H29.6～

）

由仁町働き盛り世代脳卒中０プロジェクト（H28.４～）

5 とは、健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法 「介護保険事業（支援）計画」 介護保険法 第１１６条、第１１７条、第１１８条 高齢者の医療の確保に関する法律 第９条 医療法 　第３０条 厚生労働省　老健局 平成29年 　介護保険事業に係る保険給付の円滑な実 施を確保するための基本的な指針 厚生労働省　保険局 平成28年3月 医療費適正化に関する施策 について基本指針　【全部改正】 厚生労働省　医政局 平成29年3月 医療提供体制の確保に関する基本 指針 　法定　平成30～32年（第7次） 　法定　平成30～35年（第3期） 　法定　平成30～35年（第7次） 市町村：義務、都道府県：義務 都道府県：義務 都道府県：義務

「医療計画」

「医療費適正化計画」

糖尿病性腎症 糖尿病性神経障害 糖尿病性網膜症 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） がん末期 1号被保険者 65歳以上 2号被保険者 40～64歳 特定疾病 脳血管疾患 閉塞性動脈硬化症 メタボリックシンドローム 糖尿病 すべて すべて 糖尿病 心筋梗塞等の心血管疾患 脳卒中 がん 精神疾患 初老期の認知症、早老症、骨折+骨粗鬆症、パーキ ンソン病関連疾患、脊髄小脳変性証、脊柱管狭窄 症、関節リウマチ、変形性関節症、多系統萎縮症、 筋委縮性側索硬化症、後縦靭帯硬化症 保険者協議会（事務局：国保連合会）を通じて、保険者との連携

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３ 計 画 期 間

計 画 期 間 に つ い て は 、国 指 針 第 に お い て 、「 特 定 健 診 等 実 施 計 画 や 健 康 増 進 計 画 と の 整 合 性 を 踏 ま え 複 数 年 」 と し て い る こ と 、 ま た 、 保 健 事 業 の 実 施 計 画 （ デ ー タ ヘ ル ス 計 画 ） 策 定 の 手 引 き に お い て 、 「 他 の 保 健 医 療 関 係 の 法 定 計 画 と の 整 合 性 を 考 慮 す る 」と し て お り 、 都 道 府 県 に お け る 医 療 費 適 正 化 計 画 や 医 療 計 画 が 平 成 3 0 年 度 か ら 平 成 3 5 年 度 ま で を 次 期 計 画 期 間 と し て い る こ と か ら 、 こ れ ら と の 整 合 性 を 図 り 、 平 成 3 0 年 度 か ら 平 成 3 5 年 度 の ６ 年 間 と し ま す 。

４ 関 係 者 が 果 た す べ き 役 割 と 連 携

（ １ ） 実 施 主 体 各 課 の 役 割 当 町 に お い て は 、 住 民 課 の 国 保 担 当 が 主 体 と な り 計 画 を 策 定 し ま す が 、 住 民 の 健 康 の 保 持 増 進 に は 幅 広 い 課 が 関 わ っ て い ま す 。 特 に 保 健 福 祉 課 の 保 健 師 等 の 専 門 職 と 連 携 し 、 市 町 村 一 体 と な っ て 計 画 を 推 進 す る 必 要 が あ り ま す 。 具 体 的 に は 、保 健 福 祉 課 保 健 予 防 担 当 、地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 、 高 齢 ・ 障 が い 担 当 、 福 祉 ・ 児 童 担 当 、 国 民 健 康 保 険 由 仁 町 立 診 療 所 と も 十 分 連 携 す る こ と と し ま す 。 さ ら に 、 計 画 期 間 を 通 じ て Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル に 沿 っ た 確 実 な 計 画 運 用 が で き る よ う 、 各 担 当 の 業 務 を 明 確 化 ・ 標 準 化 す る と と も に 、 担 当 者 が 異 動 す る 際 に は 経 過 等 を 含 め て 確 実 に 引 継 ぎ を 行 う な ど 、 体 制 を 整 え る こ と が 重 要 で す 。 （ ２ ） 外 部 有 識 者 等 の 役 割 計 画 の 実 効 性 を 高 め る た め に は 、 策 定 か ら 評 価 ま で の 一 連 の プ ロ セ ス に お い て 、外 部 有 識 者 等 と の 連 携 ・ 協 力 が 重 要 と な り ま す 。 平 成 3 0 年 度 か ら 都 道 府 県 が 国 保 の 財 政 運 営 の 責 任 主 体 と な り 、 市 町 村 と の 共 同 保 険 者 と な る こ と か ら 、特 に 保 険 者 機 能 の 強 化 に つ い て は 、 北 海 道 の 関 与 が 重 要 と な り ま す 。 こ の た め 、 北 海 道 関 係 課 と 情 報 を 共 有 し 、 連 携 に 努 め ま す 。 ま た 、医 師 会 等 地 域 の 保 健 医 療 関 係 者 と の 連 携 を 円 滑 に 行 う た め に 、 意 見 交 換 や 情 報 提 供 を 積 極 的 に 行 う こ と と し ま す 。 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 （ 以 下 「 国 保 連 」 と い う 。） は 保 険 者 で

7 あ る 市 町 村 の 共 同 連 合 体 と し て 、 計 画 策 定 の 際 の 健 診 デ ー タ や レ セ プ ト デ ー タ 等 に よ る 課 題 抽 出 及 び 事 業 実 施 後 の 評 価 分 析 な ど に お い て 技 術 支 援 を 行 っ て お り 、 保 険 者 の 担 当 者 向 け 研 修 等 の 充 実 が 期 待 さ れ ま す 。 （ ３ ） 被 保 険 者 の 役 割 計 画 は 、 被 保 険 者 の 健 康 の 保 持 増 進 が 最 終 的 な 目 的 で あ り 、 そ の 実 効 性 を 高 め る 上 で は 、 被 保 険 者 自 身 が 自 ら の 健 康 状 態 を 理 解 し て 、 主 体 的 、 積 極 的 に 取 り 組 む こ と が 重 要 で す 。

５ 保 険 者 努 力 支 援 制 度

医 療 費 適 正 化 や 健 康 づ く り に 取 り 組 む 自 治 体 等 へ の イ ン セ ン テ ィ ブ 制 度 と し て 、 新 た に 保 険 者 努 力 支 援 制 度 が 創 設 さ れ 、 市 町 村 国 保 で は 特 別 調 整 交 付 金 の 一 部 を 活 用 し て 平 成 2 8 年 度 か ら 前 倒 し で 実 施 さ れ て い ま す 。（ 平 成 3 0 年 度 か ら 本 格 実 施 ）

実 施 体 制 図

　　　※ＫＤＢ：国保データべース 　　　（以下、ＫＤＢとする） 事業実施（由仁町） 事業実施者 （企画・実施・評価） 住民課戸籍・国保担当 保健福祉課保健予防担当 国保由仁町立診療所 保健福祉課 ・高齢・障がい担当 ・地域包括支援センター ・福祉・児童担当 連携 連 携 ・ 共 有 北海道医師会 北海道糖尿病対策推進会議 空知南部医師会 町内医療機関医師 北海道国保連合会 保健事業支援・評価委員会 保険者協議会 連携 保険者 北海道 財政運営 責任主体 助言 情報共有 情報共有 情報共有 共同運営 ※ＫＤＢ 評価研修・支援 情報共有

8 国 は 、 保 険 者 努 力 支 援 制 度 の 評 価 指 標 に つ い て 、 現 在 は 糖 尿 病 等 の 重 症 化 予 防 や 保 険 料 収 納 率 の 向 上 を 高 く 評 価 し て い ま す が 、 今 後 は 毎 年 の 実 績 や 取 組 状 況 を 見 な が ら 、 進 化 発 展 さ せ る と し て い ま す 。 保険者努力支援制度 H 28 獲 得 点 H28 配 点 H30 獲 得 点 H30 配 点 123 364.8 272 345 595 850 49 3 17 特定健診受診率 15 20 50 50 特定保健指導実施率 20 20 30 50 メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 15 20 0 50 がん検診受診率 10 10 30 30 歯周疾患（病）検診の実施 0 10 0 20 共通③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 40 40 100 100 固有② データヘルス計画策定状況 10 10 40 40 個人への分かりやすい情報提供 20 20 25 25 個人インセンティブ提供 20 20 70 70 共通⑤ 重複服薬者に対する取組 10 10 35 35 後発医薬品の促進 4 15 20 35 後発医薬品の使用割合 5 15 0 40 固有① 収納率向上に関する取組 15 40 45 100 固有③ 医療費通知の取組の実施状況 10 10 25 25 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 5 5 17 25 第三者求償の取組の実施状況 3 10 11 40 固有⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況 37 50 70 70 60 60 体制構築加点 共通① 共通② 共通④ 共通⑥ 共通④ 評価指標 交付額（万円） 総得点（体制構築加点含む） 全国順位（1,741市町村中） 全道順位（179市町村中）

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第 ２ 章 第 １ 期 計 画 に 係 る 評 価 及 び 考 察 と 第 ２ 期 計 画 に お け

る 健 康 課 題 の 明 確 化

１ 第 １ 期 計 画 に 係 る 評 価 及 び 考 察

（ １ ） 医 療 費 ・ 介 護 給 付 費 の 変 化 ア 医 療 費 の 変 化 平 成 2 5 年 度 と 平 成 2 8 年 度 の 医 療 費 の 経 年 比 較 を 見 る と 、 総 医 療 費 及 び １ 人 当 た り 医 療 費 が と も に 減 少 し て い ま す 。 総 医 療 費 に つ い て は 、 被 保 険 者 の 減 少 に よ る 影 響 が 大 き い で す が 、 １ 人 当 た り 医 療 費 に つ い て は 、 同 規 模 市 町 村 （ 以 下 「 同 規 模 」 と い う 。） や 国 と 伸 び 率 を 比 較 す る と 削 減 効 果 が 出 て い る こ と が わ か り ま す 。 特 に 、 入 院 に か か る 費 用 が 減 少 し て お り 、 生 活 習 慣 病 の 重 症 化 予 防 が 図 ら れ て い る と 考 え ら れ ま す 。 イ 介 護 給 付 費 の 変 化 介 護 給 付 費 の 変 化 に つ い て は 、 全 体 の 給 付 費 は 伸 び て い ま す 居宅 サービス 施設 サービス 居宅 サービス 施設 サービス H25年度 525,162,061 82,108 39,951 277,096 71,886 41,181 279,469 H28年度 538,941,175 70,579 32,559 262,609 70,593 40,986 275,281 データ元 ＫＤＢ：健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（年度累計）　様式６－１ 由仁町 介護給付費 （万円） 年度 _{1件あたり給} 付費（全体） 1件あたり給 付費（全体） 同規模平均 由仁町 同規模 国 由仁町 同規模 国 由仁町 同規模 国 H25年度 856,888,240 404,820,710 452,067,530 H28年度 705,812,720 △ 151,075,520 △ 17.6 0.0 16.6 311,923,250 △ 92,897,460 △ 22.9 △ 6.4 14.9 393,889,470 △ 58,178,060 △ 12.9 5.6 17.8 H25年度 31,593 14,930 16,670 H28年度 30,544 △ 1,049 △ 3.3 7.7 6.5 13,500 △ 1,430 △ 9.6 8.0 4.8 17,050 380 2.3 7.5 7.6 データ元 ＫＤＢ：地域の全体像の把握、健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（年度累計）　様式６－１ 項目 全体 入院 外来 費用額（円） 増減 伸び率（％） 費用額（円） 総医療費 １人当た り医療費 費用額（円） 増減 増減 伸び率（％） 伸び率（％）

10 が １ 件 あ た り の 給 付 費 は 減 少 し て お り 、 同 規 模 並 み に な っ て い ま す 。 （ ２ ） 中 長 期 目 標 の 達 成 状 況 ア 虚 血 性 心 疾 患 、 脳 血 管 疾 患 、 糖 尿 病 性 腎 症 の 発 生 状 況 第 １ 期 計 画 で は 中 長 期 目 標 と し て 、 医 療 費 及 び 介 護 給 付 費 が 高 額 と な る 虚 血 性 心 疾 患 、 脳 血 管 疾 患 、 糖 尿 病 性 腎 症 を 減 少 さ せ る こ と を 目 標 と し て い ま し た が 、 虚 血 性 心 疾 患 で は 、 患 者 数 の 減 少 は わ ず か で す が 入 院 医 療 費 は 減 少 し て い ま す 。 こ れ は 軽 症 の う ち に 治 療 を 開 始 し て い る こ と で 重 症 化 を 防 い で い る と 考

保険者

同規模

狭心症

伸び率（％）

心筋梗塞

伸び率（％）

Ｈ25年度

134

△10人

△ 6.9

5.664

3.685 22,945,560

67.9

0 △ 100.0

Ｈ26年度

133

△1人

△ 0.7

7.151

3.593 13,843,870 △ 39.7 2,129,830

Ｈ27年度

114

△19人

△ 14.3

9.958

3.481 12,910,930 △ 6.7 2,317,370

8.8

Ｈ28年度

124

10

8.8

9.383

3.523 6,030,160 △ 53.3

0 △ 100

データ元

保険者

同規模

脳出血

伸び率（％）

脳梗塞

伸び率（％）

Ｈ25年度

95

11

13.1

‐

‐ 5,541,610 △ 5.6 2,208,110 △ 34.9

Ｈ26年度

87

△8

△ 8.4

‐

‐ 4,664,240 △ 15.8 796,570 △ 63.9

Ｈ27年度

61

△26

△ 29.9

‐

‐ 5,771,870

23.7 2,760,750

246.6

Ｈ28年度

62

1

1.6

‐

‐ 2,447,400 △ 57.6 2,345,250 △ 15.1

データ元

入院医療費（円）

保険者

同規模

糖尿病

伸び率

Ｈ25年度

23

4

21

0.588

0.567

129,810 △ 95.4

3

0

4

Ｈ26年度

21

△ 2

△ 9

0.228

0.639 2,394,950 1745.0

3

0

3

Ｈ27年度

23

2

10

1.019

0.681 3,028,560

26.5

2 △ 33.3

3

Ｈ28年度

20

3

△ 13

0.434

0.684

463,890 △ 84.7

1

△ 50

3

データ元

疾患

虚血性心疾患

患者数

（様式3-5）

増減（人） 伸び率（％）

新規患者数（千人当たり）

入院医療費（円）

疾患

脳血管疾患

患者数

（様式3-6）

増減（人） 伸び率（％）

新規患者数（千人当たり）

入院医療費（円）

疾患

糖尿病性腎症

患者数

（様式3-2）

増減（人） 伸び率（％）

新規患者数（千人当たり）

毎年5月診療分（7月作成）

年度累計（医療費分析（１）細小分類）

毎年5月診療分（7月作成）

年度累計（医療費分析（１）細小分類）

毎年5月診療分（7月作成）

年度累計（医療費分析（１）細小分類）

うち人工透析

透析

全体

(人）

患者数

（様式3-7）

伸び率（％）

11 え ら れ ま す 。 脳 血 管 疾 患 に つ い て は 、 患 者 数 と 入 院 医 療 費 と も に 減 少 し て お り 、 一 定 の 効 果 が み ら れ ま す 。 糖 尿 病 性 腎 症 に つ い て は 患 者 数 の 減 少 は わ ず か で す が 、 人 工 透 析 患 者 数 は 減 少 し て お り 、 新 た な 発 生 を 予 防 で き て い る と 考 え ら れ ま す 。 イ 中 長 期 目 標 疾 患 及 び 短 期 目 標 疾 患 が 医 療 費 に 占 め る 割 合 中 長 期 目 標 疾 患 の 医 療 費 に 占 め る 割 合 は 、 脳 血 管 疾 患 と 虚 血 性 心 疾 患 で は 減 少 し て い ま す 。慢 性 腎 不 全 は 増 加 し て い ま す が 、 透 析 有 は 、 同 規 模 及 び 国 と 比 較 す る と 低 く な っ て い る た め 、 早 期 に 治 療 を 開 始 し 、重 症 化（ 人 工 透 析 ）を 予 防 で き て い る と 考 え ら れ ま す 。 中 長 期 目 標 疾 患 及 び 短 期 目 標 疾 患 を 合 わ せ た 目 標 疾 患 医 療 費 計 で は 、同 規 模 、道 、国 と 比 較 す る と 全 体 的 に 低 く な っ て い ま す が 、 精 神 疾 患 及 び 筋 ・ 骨 疾 患 の 割 合 は 高 く な っ て い ま す 。 ま た 、 当 町 の 肝 炎 の 医 療 費 の 割 合 は 、 平 成 2 8 年 度 、 新 薬 に よ る 治 療 の た め 大 き な 伸 び が み ら れ ま し た 。 １ 人 当 た り 医 療 費 の 額 は 、同 規 模 、道 、国 と 比 較 す る と 高 額 で す が 、 そ の 差 は 年 々 縮 ま っ て き て い ま す 。 同規模 県内 H25年度 8億5688万円 31,593 14位 27位 2.73％ 0.24％ 1.16％ 3.64％ 4.00％ 5.00％ 2.57％ 1億6575万円 19.34％ 13.47％ 13.48％ 10.53％ 3.50％ H28年度 7億581万円 30,544 41位 47位 3.51％ 0.41％ 0.95％ 1.90％ 4.13％ 4.13％ 2.75％ 1億2554万円 17.79％ 11.32％ 12.37％ 10.58％ 7.70％ 同規模 1597億9261万円 26,488 -- -- 5.17％ 0.36％ 2.30％ 1.94％ 5.79％ 5.22％ 2.86％ 377億6293万円 23.63％ 13.67％ 9.93％ 9.15％ -道 4470億6800万円 27,782 -- -- 3.60％ 0.29％ 2.41％ 2.37％ 5.13％ 4.36％ 2.56％ 927億452万円 20.74％ 15.83％ 9.53％ 9.08％ -国 9兆6879億6826万円 24,245 -- -- 5.40％ 0.35％ 2.23％ 2.04％ 5.40％ 4.75％ 2.95％ 2兆2399億893万円 23.12％ 14.21％ 9.38％ 8.45％ -肝炎 ＫＤＢ：健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（年度累計） 由仁町 H28年度 データ元 脂質 異常症 慢性腎不全 （透析有） 慢性腎不全 （透析無） 脳梗塞 脳出血 狭心症 心筋梗塞 糖尿病 総医療費 一人あたり医療費 中長期目標疾患 短期目標疾患 （中長期・短期） 目標疾患医療費計 新生物 精神 疾患 筋・ 骨疾患 金額 順位 腎 脳 心 高血 圧症

12 ウ 中 長 期 目 標 疾 患 の 変 化 虚 血 性 心 疾 患 は 、 被 保 険 者 数 の 減 少 の た め 患 者 数 は 減 少 し て い ま す が 、割 合 と し て は 増 加 し て お り 、年 齢 別 に 見 る と 6 5 歳 以 上 の 前 期 高 齢 者 で 増 加 し て い ま す 。 原 因 と な る 短 期 目 標 の リ ス ク と し て 、高 血 圧 症 、脂 質 異 常 症 の 割 合 が 高 く な っ て お り 、こ れ は 脳 血 管 疾 患 や 人 工 透 析 に つ い て も 同 様 と な っ て い ま す 。 脳 血 管 疾 患 は 、 患 者 数 も 割 合 も 減 少 し て い ま す 。 人数 割合 （C/A) 人数 割 合 （D/C) 人数 割合 （ E/C) 人数 割 合 （F/C) 人数 割合 （K/C） 人数 割合 （M/C) 2,260 120 5.3 24 19.8 2 1.5 61 50.6 98 81.7 76 63.0 40-64 1,549 42 2.7 7 16.4 1 2.6 21 48.9 34 79.6 25 60.4 65-74 712 78 11.0 17 21.7 1 0.9 40 51.5 65 82.9 50 64.4 1,926 114 5.9 17 14.7 2 1.5 57 50.1 95 83.4 73 64.0 40-64 1,213 31 2.5 5 16.2 1 2.4 15 47.6 27 88.1 22 69.7 65-74 713 83 11.7 12 14.2 1 1.2 43 51.0 68 81.6 52 61.9 H25年度 合計 再 掲 H28年度 合計 再 掲 被保険 者数 Ａ 虚血性心疾患 Ｃ 厚生労働省様式 ３－５ 短期目標 脳血管疾患 D 人工透析 E 中長期目標 高血圧症 K 糖尿病 F 脂質異常症 M 人数 割合 （C/A) 人数 割合 （D/C) 人数 割合 （E/C) 人数 割合 （F/C) 人数 割合 （K/C） 人数 割合 （M/C) 2,260 80 3.5 24 29.8 0 0.0 34 42.1 64 79.8 52 65.1 40-64 1,549 27 1.8 7 25.5 0 0.0 10 36.2 18 67.5 18 64.4 65-74 712 53 7.4 17 32.0 0 0.0 24 45.1 46 86.1 35 65.5 1,926 64 3.3 17 26.4 0 0.0 34 52.9 49 76.5 42 66.3 40-64 1,213 20 1.7 5 24.5 0 0.0 10 46.5 15 71.0 15 71.8 65-74 713 43 6.1 12 27.3 0 0.0 24 55.9 34 79.1 28 63.7 H28年度 合計 再 掲 厚生労働省様式 ３－６ 虚血性心疾患 D 被保険 者数 Ａ 脳血管疾患 Ｃ H25年度 合計 再 掲 中長期目標 短期目標 脂質異常症 M 高血圧症 K 糖尿病 F 人工透析 E 人数 割合 （C/A) 人数 割合 （L/A) 人数 割合 （M/C) 人数 割合 （D/C) 人数 割合 （I/C） 人数 割合 （K/C) 2,260 4 0.2 0 0.0 2 50.0 2 50.0 4 100.0 3 75.0 40-64 1,549 2 0.1 0 0.0 1 50.0 2 100.0 2 100.0 2 92.3 65-74 712 2 0.2 0 0.0 1 50.0 1 50.0 2 100.0 1 50.0 1,926 3 0.2 0 0.0 2 66.7 2 66.7 3 100.0 1 33.3 40-64 1,213 2 0.2 0 0.0 1 50.0 1 50.0 2 100.0 1 50.0 65-74 713 1 0.2 0 0.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0 H28年度 合計 再 掲 中長期目標 被保険 者数 Ａ 人工透析 C H25年度 合計 再 掲 短期目標 脳血性心疾患 L 虚血性心疾患 M 厚生労働省様式 ３－７ 高血圧症 I 糖尿病 D 脂質異常症 K

13 人 工 透 析 の 患 者 数 は 減 少 し て い ま す が 、 全 員 が 高 血 圧 症 を 持 っ て い る こ と か ら 、 血 圧 の 管 理 が 重 要 で あ る こ と が わ か り ま す 。 （ ３ ） 短 期 目 標 の 達 成 状 況 ア 共 通 す る リ ス ク （ 糖 尿 病 、 高 血 圧 症 、 脂 質 異 常 症 ） の 変 化 中 長 期 目 標 疾 患 に 共 通 す る リ ス ク で あ る 糖 尿 病 、 高 血 圧 症 、 脂 質 異 常 症 の 治 療 状 況 を 見 る と 、 糖 尿 病 に お い て は 、 治 療 者 の 割 合 は 増 加 し て い ま す が 、イ ン ス リ ン 療 法 、人 工 透 析 、糖 尿 病 性 腎 症 の 割 合 が 減 少 し て い る こ と か ら 、 早 期 の 受 診 に よ り 重 症 化 予 防 が で き た と 推 測 さ れ ま す 。 高 血 圧 症 は 、 人 数 及 び 割 合 と も に 減 少 し て い ま す が 、 糖 尿 病 人数 _（C/A)割合 人 数 _（G/C)割合 人数 _{（ M/C)}割合 人数 _（E/C)割 合 人数 _（D/C)割合 人 数 _（F/C)割合 2,260 510 22.6 209 40.9 275 54.0 98 19.2 64 12.5 4 0.8 40-64 1,549 176 11.4 81 45.6 99 56.2 34 19.0 18 10.4 2 1.1 65-74 712 334 46.9 128 38.5 176 52.8 65 19.4 46 13.6 2 0.6 1,926 426 22.1 211 49.4 260 61.1 95 22.4 49 11.5 3 0.7 40-64 1,213 143 11.8 67 46.9 89 62.0 27 19.0 15 10.2 2 1.2 65-74 713 283 39.7 144 50.7 172 60.6 68 24.0 34 12.1 1 0.4 厚生労働省様式 ３－３ 脳血管疾患 D 虚血性心疾患 E 被保険 者数 Ａ 高血圧症 Ｃ 糖尿病_G 脂質異常症_M H25年度 合計 再 掲 H28年度 合計 再 掲 人工透析 F 中長期目標 短期目標 人数 _（C/A)割合 人数 _（G/C)割合 人数 _（L/C)割合 人数 _（E/C)割合 人数 _（D/C)割合 人数 _（F/C)割合 2,260 377 16.7 183 48.5 275 72.9 76 20.1 52 13.8 3 0.8 40-64 1,549 151 9.8 73 48.6 99 65.7 25 16.8 18 11.6 2 1.3 65-74 712 226 31.8 110 48.4 176 77.8 50 22.2 35 15.3 1 0.4 1,926 354 18.4 192 54.3 260 73.6 73 20.7 42 12.0 1 0.3 40-64 1,213 130 10.7 70 53.5 89 68.2 22 16.6 15 11.3 1 0.4 65-74 713 224 31.4 123 54.8 172 76.7 52 23.1 28 12.4 1 0.2 H25年度 合計 再 掲 H28年度 合計 再 掲 短期目標 中長期目標 高血圧症 L 厚生労働省様式 ３－４ 糖尿病 G 脳血管疾患 D 虚血性心疾患 E 被保険 者数 Ａ 脂質異常症 Ｃ 人工透析_F 人数 割合 （C/A) 人数 割合 （D/C) 人数 割合 （K/C） 人数 割合 （M/C) 人数 割合 （I/C) 人数 割合 （H/C) 人数 割合 （J/C) 人数 割合 （E/C) 2,260 296 13.1 24 8.2 209 70.6 183 61.8 61 20.5 34 11.4 2 0.8 26 8.7 40-64 1,549 120 7.8 10 8.3 81 67.0 73 61.1 21 17.1 10 8.2 2 1.2 25 8.5 65-74 712 176 24.7 14 8.2 128 73.0 110 62.3 40 22.8 24 13.6 1 0.5 17 9.8 1,926 282 14.6 17 5.9 211 74.6 192 68.1 57 20.3 34 12.0 2 0.6 20 6.9 40-64 1,213 98 8.1 8 8.4 67 68.6 70 71.2 15 15.0 10 9.7 1 0.5 20 7.0 65-74 713 184 25.9 8 4.6 144 77.8 123 66.5 43 23.1 24 13.1 1 0.7 14 7.8 H25年度 合計 再 掲 H28年度 合計 再 掲 短期目標 人工透析 Ｊ 中長期目標 厚生労働省様式 ３－２ インスリン療法 Ｄ 高血圧症 Ｋ 脂質異常症 Ｍ 糖尿病性腎症 Ｅ 脳血管疾患 Ｈ 虚血性心疾患 Ｉ 被保険 者数 Ａ 糖尿病 Ｃ

14 及 び 脂 質 異 常 症 を 併 せ 持 つ 者 が 多 く 、 虚 血 性 心 疾 患 発 症 の リ ス ク が 高 ま る た め 、 重 点 を お い た 対 策 が 必 要 と な り ま す 。 脂 質 異 常 症 は 、特 に 6 4 歳 以 下 の 割 合 が 増 加 し て お り 、メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム （ 以 下 「 メ タ ボ 」 と い う 。） 該 当 者 が 増 加 し て い る こ と が 要 因 と 考 え ら れ ま す 。 イ 健 診 結 果 有 所 見 の 経 年 変 化 （ ア ） 検 査 項 目 ご と の 有 所 見 者 割 合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 167 48.1 202 58.2 86 24.8 110 31.7 31 8.9 132 38.0 220 63.4 52 15.0 159 45.8 117 33.7 186 53.6 5 1.4 40-64 113 55.1 123 60.0 59 28.8 83 40.5 16 7.8 69 33.7 137 66.8 42 20.5 78 38.0 68 33.2 116 56.6 3 1.5 65-74 54 38.0 79 55.6 27 19.0 27 19.0 15 10.6 63 44.4 83 58.5 10 7.0 81 57.0 49 34.5 70 49.3 2 1.4 合計 193 49.0 239 60.7 125 31.7 120 30.5 41 10.4 126 32.0 240 60.9 67 17.0 196 49.7 97 24.6 183 46.4 6 1.5 40-64 110 55.8 116 58.9 72 36.5 70 35.5 15 7.6 57 28.9 117 59.4 39 19.8 83 42.1 53 26.9 115 58.4 1 0.5 65-74 83 42.1 123 62.4 53 26.9 50 25.4 26 13.2 69 35.0 123 62.4 28 14.2 113 57.4 44 22.3 68 34.5 5 2.5 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 121 28.8 87 20.7 56 13.3 46 11.0 5 1.2 87 20.7 227 54.0 1 0.2 160 38.1 70 16.7 246 58.6 1 0.2 40-64 68 31.5 44 20.4 23 10.6 25 11.6 2 0.9 36 16.7 112 51.9 0 0.0 60 27.8 37 17.1 137 63.4 1 0.5 65-74 53 26.0 43 21.1 33 16.2 21 10.3 3 1.5 51 25.0 115 56.4 1 0.5 100 49.0 33 16.2 109 53.4 0 0.0 合計 136 29.9 102 22.4 56 12.3 41 9.0 8 1.8 89 19.6 247 54.3 3 0.7 187 41.1 67 14.7 257 56.5 1 0.2 40-64 54 27.1 38 19.1 22 11.1 17 8.5 3 1.5 33 16.6 88 44.2 1 0.5 57 28.6 32 16.1 117 58.8 1 0.5 65-74 82 32.0 64 25.0 34 13.3 24 9.4 5 2.0 56 21.9 159 62.1 2 0.8 130 50.8 35 13.7 140 54.7 0 0.0 データ元 厚生労働省様式６－２～６－７（平成28年度） H25 年 度 H28 年 度 7.0以上 130以上 85以上 120以上 1.3以上 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 H25 年 度 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 H28 年 度 1.3以上 ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 7.0以上 130以上 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 85以上 120以上

15 （ イ ） メ タ ボ 該 当 者 ・ 予 備 群 検 査 項 目 ご と の 有 所 見 者 の 経 年 変 化 を 見 る と 、 男 性 、 女 性 と も に Ｂ Ｍ Ｉ （ 肥 満 度 ） 及 び 腹 囲 の 有 所 見 者 が 増 加 し て い る こ と が わ か り ま す 。 特 に 6 5 歳 以 上 の 男 性 は 6 2 . 4 ％ が 腹 囲 の 基 準 を 超 え て い ま す 。そ の た め 、メ タ ボ 該 当 者 が 増 え て お り 、男 性 の 6 4 歳 以 下 の 年 代 で は 、 該 当 者 及 び 予 備 群 と も に 増 加 し て い ま す 。 女 性 は 、 年 代 を 問 わ ず 該 当 者 が 増 加 し て い ま す 。 内 臓 脂 肪 の 蓄 積 か ら 生 活 習 慣 病 の 発 症 リ ス ク が 増 し て い る と 考 え ら れ ま す 。 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 347 48.1 27 7.8% 109 31.4% 18 5.2% 5 1.4% 57 16.4% 29 8.4% 66 19.0% 4 1.2% 38 11.0% 24 6.9% 40-64 205 47.7 24 11.7% 58 28.3% 6 2.9% 3 1.5% 31 15.1% 18 8.8% 41 20.0% 4 2.0% 18 8.8% 19 9.3% 65-74 142 48.8 3 2.1% 51 35.9% 12 8.5% 2 1.4% 26 18.3% 11 7.7% 25 17.6% 0 0.0% 20 14.1% 5 3.5% 合計 394 65.7 19 4.8% 144 36.5% 21 5.3% 7 1.8% 73 18.5% 43 10.9% 76 19.3% 6 1.5% 38 9.6% 32 8.1% 40-64 197 64.6 12 6.1% 62 31.5% 8 4.1% 4 2.0% 33 16.8% 17 8.6% 42 21.3% 4 2.0% 17 8.6% 21 10.7% 65-74 197 66.8 7 3.6% 82 41.6% 13 6.6% 3 1.5% 40 20.3% 26 13.2% 34 17.3% 2 1.0% 21 10.7% 11 5.6% 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 420 52.0 14 3.3% 41 9.8% 4 1.0% 1 0.2% 27 6.4% 9 2.1% 32 7.6% 0 0.0% 24 5.7% 8 1.9% 40-64 216 52.8 10 4.6% 17 7.9% 1 0.5% 0 0.0% 13 6.0% 3 1.4% 17 7.9% 0 0.0% 13 6.0% 4 1.9% 65-74 204 51.1 4 2.0% 24 11.8% 3 1.5% 1 0.5% 14 6.9% 6 2.9% 15 7.4% 0 0.0% 11 5.4% 4 2.0% 合計 455 65.9 13 2.9% 56 12.3% 6 1.3% 1 0.2% 35 7.7% 14 3.1% 33 7.3% 0 0.0% 27 5.9% 6 1.3% 40-64 199 64.4 6 3.0% 18 9.0% 2 1.0% 0 0.0% 11 5.5% 5 2.5% 14 7.0% 0 0.0% 12 6.0% 2 1.0% 65-74 256 67.2 7 2.7% 38 14.8% 4 1.6% 1 0.4% 24 9.4% 9 3.5% 19 7.4% 0 0.0% 15 5.9% 4 1.6%

データ元 厚生労働省様式６－８（平成28年度）

男性

H28 年 度 H28 年 度 H25 年 度 H25 年 度

女性

該当者 高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖＋血圧 血糖＋脂質 血圧＋脂質 3項目全て 健診受診者 腹囲のみ 該当者 予備群

16 ウ 特 定 健 診 受 診 率 ・ 特 定 保 健 指 導 実 施 率 未 受 診 者 対 策 と し て 、平 成 2 7 年 度 に 通 院 中 の 検 査 デ ー タ を 特 定 健 診 と し て 扱 う「 デ ー タ 受 領 事 業 」を 開 始 し た こ と か ら 、前 年 度 5 4 . 4 ％ だ っ た 受 診 率 が 初 め て 6 0 ％ を 超 え 、２ 年 連 続 し て 目 標 を 達 成 す る こ と が で き ま し た 。 ま た 、 特 定 保 健 指 導 も 8 0 ％ を 超 え る 実 施 率 と な り 、 目 標 を 達 成 す る こ と が で き ま し た 。 （ ４ ） 第 １ 期 計 画 に 係 る 考 察 第 １ 期 計 画 に お い て は 、特 定 健 診 の 受 診 率 向 上 対 策 を 先 頭 に 掲 げ 、そ れ に 続 く 保 健 指 導 で は 、中 長 期 目 標 疾 患 で あ る 脳 血 管 疾 患・ 虚 血 性 心 疾 患 ・ 糖 尿 病 性 腎 症 に 重 点 を お き 、 医 療 費 の 抑 制 を 目 標 に 進 め て き ま し た 。 入 院 医 療 費 は 、 伸 び 率 を 国 並 み と す る こ と を 目 標 と し て い ま し た が 、 総 医 療 費 及 び 1 人 当 た り 医 療 費 と も 下 が っ て お り 、 目 標 を 達 成 す る こ と が で き ま し た 。 外 来 医 療 費 は 、 早 期 の 受 診 勧 奨 に よ り 微 増 し て い ま す が 、 そ の 結 果 と し て 重 症 化 （ 入 院 ） が 抑 制 さ れ た と 考 え ら れ ま す 。 し か し 、 依 然 と し て 同 規 模 、 道 、 国 と 比 較 す る と １ 人 当 た り 医 療 費 は 高 い た め 、 さ ら な る 適 正 化 の た め の 取 組 を 推 進 す る 必 要 が あ り ま す 。 ま た 、 特 定 健 診 受 診 率 の 増 加 に 伴 い メ タ ボ 該 当 者 も 増 加 す る な ど 、新 た な 課 題 が 見 え て き ま し た 。高 血 糖 、高 血 圧 、脂 質 異 常 症 の 原 因 の 上 流 に あ る 内 臓 脂 肪 型 肥 満 を 改 善 す る こ と が 、 医 療 費 適 正 Ｈ25年度 1,486 767 51.6 23 117 88 75.2 Ｈ26年度 1,450 789 54.4 18 145 104 81.0 Ｈ27年度 1,382 910 65.8 6 130 101 77.7 Ｈ28年度 1,287 851 66.1 5 128 107 83.6 実施率 年度 特定健診 特定保健指導 対象者数 受診者数 受診率 道内順位 対象者数 終了者数

17 化 を 進 め る た め に 一 層 重 要 と な り ま す 。

２ 第 ２ 期 計 画 に お け る 健 康 課 題 の 明 確 化

（ １ ） 中 長 期 目 標 の 視 点 に お け る 医 療 費 適 正 化 の 状 況 ア 外 来 と 入 院 の 件 数 ・ 費 用 額 の 割 合 の 比 較 当 町 の 入 院 件 数 は 4 . 1 ％ で 、 費 用 額 全 体 の 4 4 . 2 ％ を 占 め て い ま す 。 入 院 を 減 ら し て い く こ と は 重 症 化 予 防 に も つ な が り 、 費 用 対 効 果 の 面 か ら も 効 率 的 で す 。 イ 中 長 期 目 標 疾 患 の レ セ プ ト 状 況 データ元 ＫＤＢ：健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（平成28年度） 外来 件数 費用額 入院 件数 費用額 95.9 55.8 4.1 44.2 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 データ元 厚労省様式 データ元 厚労省様式 --58.8% 37.6% 47.4% 8.6% 人工透析患者 （長期化する疾患） --高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 436人 279人 352人 64 人 脂質 異常症 42人 77人 13人 67.7% 62.1% 65.0% 様式3 生活習慣病の治療者数 構成割合 742人 62人 124人 20人 8.4% 16.7% 2.7% 基 礎 疾 患 の 重 な り 糖尿病 33人 61人 20人 53.2% 49.2% 100.0% 高血圧症 49人 107人 11人 79.0% 86.3% 55.0% 9.8% 53.5% 対象レセプト（H28年５月診療分） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 5件 23件 43.8% 10.4% 47.9% 費用額 248 0万 円 243万 円 1326万 円 1224万 円 様式2-2 H28年 度 累計 件数 4 8件 21件 49.4% --588万 円 2.1% 2.4% 3.4% （80万円以上レセ） 費用額 1 億 7125万 円 365万 円 411万 円 10.5% --様式1-1 高額になる疾患 人数 7 2人 2人 2人 様式2-1 長期入院 （6か月以上の入院） 人数 1 9人 2人 6.7% --費用額 819 5万 円 620万 円 7.6% --件数 210件 14件 対象レセプト（H28年度） 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 2人 2.8% 2.8% 2.8%

18 １ か 月 8 0 万 円 以 上 の 高 額 に な る 疾 患 、６ か 月 以 上 の 長 期 入 院 の レ セ プ ト 分 析 で は 、 脳 血 管 疾 患 及 び 虚 血 性 心 疾 患 は 、 人 数 は 多 く は あ り ま せ ん が １ 人 に か か る 医 療 費 が 高 額 と な っ て い ま す 。 ま た 、 長 期 化 す る 人 工 透 析 で は 、 糖 尿 病 に よ る も の が 約 半 数 を 占 め 、 虚 血 性 心 疾 患 を 併 発 す る 者 も 約 半 数 い る こ と が わ か り ま し た 。 こ れ ら に 共 通 す る 高 血 圧 症 、 糖 尿 病 、 脂 質 異 常 症 の 悪 化 及 び 進 行 を 防 ぐ こ と が 、脳 血 管 疾 患・虚 血 性 心 疾 患・人 工 透 析 を 予 防 す る こ と に つ な が り ま す 。 ウ 要 介 護 認 定 者 の レ セ プ ト 状 況 3 50.0% 1 1 28.9% 8 7 24.2% 9 8 24.6% 1 0 1 25.0% 2 33.3% 1 4 36.8% 1 5 8 43.9% 1 7 2 43.2% 1 7 4 43.1% 1 16.7% 1 3 34.2% 1 1 5 31.9% 1 2 8 32.2% 1 2 9 31.9% 件 数 件数 件数 件 数 件 数 割 合 割合 割合 割 合 割 合 3 17 153 169 169 100.0% 48.6% 46.4% 46.3% 45.9% 0 16 123 140 143 0.0% 45.7% 37.3% 38.4% 38.9% 0 4 51 55 55 0.0% 11.4% 15.5% 15.1% 14.9% 1 28 260 288 289 33.3% 80.0% 78.8% 78.9% 78.5% 3 25 299 324 327 100.0% 71.4% 90.6% 88.8% 88.9% 1 19 164 183 184 33.3% 54.3% 49.7% 50.1% 50.0% 3 33 321 354 357 100.0% 94.3% 97.3% 97.0% 97.0% 0 14 168 182 182 0.0% 40.0% 50.9% 49.9% 49.5% 3 33 302 335 338 100.0% 94.3% 91.5% 91.8% 91.8% ＫＤＢ：要介護（支援）者認定状況、要介護（支援）者突合状況（平成28年３月レセ） 被保険者数 2 , 0 1 7 人 9 4 1 人 1 , 0 6 3 人 2 , 0 0 4 人 4 , 0 2 1 人 要介護 認定状況 受給者区分 2号 1号 合計 年齢 40～64歳 65～74歳 75歳以上 計 認定率 0 . 3 0 % 4 . 0 % 3 3 . 9 % 1 9 . 9 % 1 0 . 0 % 認定者数 6 人 3 8 人 3 6 0 人 3 9 8 人 4 0 4 人 75歳以上 計 介護度 別人数 要支援1・2 要介護1・2 要介護3～5 新規認定者数（＊1） 1 人 8 人 5 9 人 6 7 人 6 8 人 40～64歳 65～74歳 3 5 3 3 0 3 6 5 3 6 8 疾病 疾病 脳卒中 介護件数（全体） 6 3 8 3 6 0 3 9 8 4 0 4 虚血性 心疾患 虚血性 心疾患 循環器 疾患 高血圧症 3 1 脳卒中 虚血性 心疾患 脂質 異常症 脂質 異常症 脂質 異常症 脂質 異常症 脂質 異常症 基礎疾患 （＊2） 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 糖尿病 高血圧症 高血圧症 高血圧症 高血圧症 再）国保・後期 3 データ元 　 ＊1）新 規 認定 者に つい て は NO.49_要介 護 突 合 状況 の 「開 始 年 月日 」 を参 照 し 、年 度 累 計 を計 上 　 ＊2）基 礎 疾患 のう ち、 糖 尿 病 につ いて は 、 糖 尿病 の 合併 症 （ 網膜 症 ・神 経 障 害・ 腎 症 ） も含 む 2 虚血性 心疾患 虚血性 心疾患 脳卒中 脳卒中 脳卒中 認知症 認知症 認知症 認知症 認知症 認知症 血管疾患 合計 合計 合計 合計 合計 合計 血 管 疾 患 筋・骨格疾患 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 筋骨格系 （ レ セ プ ト の 診 断 名 よ り 重 複 し て 計 上 ） 有 病 状 況 疾患 順 位 疾病 疾病 疾病 要介護 突合状況 受給者区分 2号 1号 合計 年齢 腎不全 腎不全 腎不全 腎不全 腎不全

19 要 介 護 認 定 者 に お け る レ セ プ ト 分 析 で は 、 血 管 疾 患 に よ る も の が 9 7 . 0 ％ と な っ て お り 、ほ ぼ 全 員 が 該 当 し て い ま し た 。ま た 、 ２ 号 認 定 者 に つ い て は 、 ３ 名 全 員 が 脳 卒 中 を 発 症 し て お り 、 血 管 疾 患 の 予 防 が 介 護 予 防 に 重 要 で あ る こ と が わ か り ま す 。 特 に 6 4 歳 以 下 で の 発 症 予 防 の た め に 早 い 時 期 か ら 健 診 を 受 け る 習 慣 を 作 る こ と が 必 要 で す 。 （ ２ ） 健 診 受 診 者 の 状 況 ア 健 診 結 果 有 所 見 の 比 較 当 町 に お い て は 、 国 と 比 較 し て 男 性 は ほ ぼ 全 て の 項 目 で 有 所 見 率 が 高 く 、Ｂ Ｍ Ｉ（ 肥 満 度 ）と 腹 囲 は 、国 、道 を 大 幅 に 上 回 っ て い ま す 。特 に 6 4 歳 以 下 の 若 い 年 代 に 肥 満 者 が 多 く 、中 性 脂 肪 、 Ｇ Ｐ Ｔ 、 尿 酸 、 Ｌ Ｄ Ｌ コ レ ス テ ロ ー ル の 有 所 見 率 が 高 く な っ て い ま す 。 ま た 、 女 性 に つ い て も Ｂ Ｍ Ｉ （ 肥 満 度 ） と 腹 囲 は 全 国 を 上 回 っ て い ま す 。 こ れ ら の 所 見 が メ タ ボ 該 当 者 の 増 加 と い う 当 町 の 健 康 課 題 の 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 33,204 35.5 47,819 51.1 26,300 28.1 21,513 23.0 7,561 8.1 26,861 28.7 46,503 49.7 13,949 14.9 47,697 51.0 24,201 25.9 47,190 50.5 1,408 1.5 合計 193 49.0 239 60.7 125 31.7 120 30.5 41 10.4 126 32.0 240 60.9 67 17.0 196 49.7 97 24.6 183 46.4 6 1.5 40-64 110 55.8 116 58.9 72 36.5 70 35.5 15 7.6 57 28.9 117 59.4 39 19.8 83 42.1 53 26.9 115 58.4 1 0.5 65-74 83 42.1 123 62.4 53 26.9 50 25.4 26 13.2 69 35.0 123 62.4 28 14.2 113 57.4 44 22.3 68 34.5 5 2.5 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 30,251 22.8 21,542 16.3 20,589 15.5 12,708 9.6 2,159 1.6 21,597 16.3 61,511 46.5 2,871 2.2 57,067 43.1 20,537 15.5 77,674 58.7 265 0.2 合計 136 29.9 102 22.4 56 12.3 41 9.0 8 1.8 89 19.6 247 54.3 3 0.7 187 41.1 67 14.7 257 56.5 1 0.2 40-64 54 27.1 38 19.1 22 11.1 17 8.5 3 1.5 33 16.6 88 44.2 1 0.5 57 28.6 32 16.1 117 58.8 1 0.5 65-74 82 32.0 64 25.0 34 13.3 24 9.4 5 2.0 56 21.9 159 62.1 2 0.8 130 50.8 35 13.7 140 54.7 0 0.0 データ元 厚生労働省様式６－２～６－７（平成28年度） BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 国 30.5 50.1 28.2 20.4 8.7 27.9 男性 ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 85以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 55.6 13.9 49.2 24.1 47.3 1.8 85以上 120以上 1.3以上 85以上 120以上 1.3以上 道 由 仁 町 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 7.0以上 130以上 0.2 道 由 仁 町 1.8 42.7 14.4 拡張期血圧 LDL-C ｸﾚｱﾁﾆﾝ 25以上 90以上 150以上 31以上 40未満 100以上 5.6以上 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 7.0以上 130以上 1.8 16.8 55.2 国 20.6 17.3 16.3 8.7 57.1

20 特 徴 を 表 し て い ま す 。 イ 糖 尿 病 、 血 圧 、 Ｌ Ｄ Ｌ コ レ ス テ ロ ー ル の コ ン ト ロ ー ル 状 況 血 圧 と 脂 質 異 常 症 は 、 治 療 す る こ と で 正 常 値 に な っ て い る 者 が 多 い で す が 、 糖 尿 病 で は 治 療 を し て い て も 高 い 値 に な っ て い る 者 が 多 く な っ て い ま す 。 糖 尿 病 は 服 薬 だ け で は な く 、 食 事 や H28年度特定健診データ HbA1c 3 人 4.2% 52.0% 22 2人 0 人 0.0% 71.4% 30人 9 人 12.7% 36.8% 15 7人 2 人 40.0% 21.4% 9 人 1 8人 25.4% 9.1% 39人 0 人 0.0% 0.0% 0 人 1 8人 25.4% 0.9% 4 人 0 人 0.0% 4.8% 2 人 1 8人 25.4% 1.2% 5 人 1 人 20.0% 0.0% 0 人 5 人 7.0% 0.0% 0 人 2 人 40.0% 2.4% 1 人 血圧 105 人 38.2% 64.0% 27 4人 1 0人 33.3% 58.1% 25人 7 4人 26.9% 15.2% 65人 1 0人 33.3% 7.0% 3 人 8 2人 29.8% 15.4% 66人 9 人 30.0% 27.9% 12人 1 2人 4.4% 4.9% 21人 1 人 3.3% 2.3% 1 人 2 人 0.7% 0.5% 2 人 0 人 0.0% 4.7% 2 人 LDL-C 7 3人 33.6% 16.6% 71人 7 人 36.8% 32.6% 14人 7 4人 34.1% 19.9% 85人 5 人 26.3% 9.3% 4 人 4 2人 19.4% 28.7% 12 3人 3 人 15.8% 25.6% 11人 1 7人 7.8% 21.5% 92人 4 人 21.1% 18.6% 8 人 7 人 3.2% 7.5% 32人 0 人 0.0% 7.0% 3 人 4 人 1.8% 5.8% 25人 0 人 0.0% 7.0% 3 人 160～179 180以上 脂質異常症（LDL-C） 糖尿病（HbA1c） 脂質 異常 症治療 中者 の状 況 正常血圧 正常高値 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 6.5～6.9 （6.1～6.5） 7.0～7.9 （6.6～7.5） 8.0～ （7.6～） 血圧 高血 圧症 治療中 者の 状況 短 期目 標疾 患治療 なし の者 の状 況 99以下 100～119 120～139 140～159 短 期目 標疾 患治療 なし の者 の状 況 糖 尿病 治療中 者の 状況 短 期目 標疾 患治療 なし の者 の状 況 ～5.5 （～5.1） 5.6～5.9 （5.2～5.5） 6.0～6.4 （5.6～6.0） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% …下段（新規受診者） …上段（継続受診者） -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 受診勧奨レベル 受診勧奨レベル 受診勧奨レベル

21 運 動 な ど の 生 活 習 慣 の 改 善 も 重 要 で あ る た め 、 治 療 中 の 者 に 対 す る 保 健 指 導 が 必 要 で す 。 ま た 、 新 規 受 診 者 か ら 受 診 勧 奨 レ ベ ル の 結 果 が 出 て い る 者 が 多 い た め 、 確 実 に 受 診 に つ な げ る 必 要 が あ り ま す 。 （ ３ ） 未 受 診 者 の 把 握 健 診 も 治 療 も 受 け て い な い「 Ｇ 」の 層 は 4 0 ～ 6 4 歳 は 1 0 9 人 、6 5 ～ 7 4 歳 は 6 6 人 と な っ て い ま す 。 健 診 も 治 療 も 受 け て い な い と い う こ と は 、 体 の 実 態 が 全 く 分 か ら な い 状 態 で あ り 、 こ こ か ら 突 然 重 症 者 が 発 生 す る こ と が 考 え ら れ ま す 。 未 受 診 者 対 策 に よ り 、 こ の 層 の 人 数 を 減 ら し て い く こ と が 重 要 で す 。 ま た 、 健 診 受 診 者 と 未 受 診 者 の 治 療 に か か っ て い る 費 用 を み る と 、 健 診 を 受 診 す る こ と は 医 療 費 適 正 化 の 面 に お い て 有 用 で あ る こ と が わ か り ま す 。 （円） データ元 ＫＤＢ：健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（平成28年度） 555人 健診受診者の 生活習慣病治療費 健診未受診者の 生活習慣病治療費 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし 55人 398人 157人 66人 I_治療中 ＫＤＢ：健診・医療・介護データからみる地域の健康課題（平成28年度） データ元 453人 849人 （67.0%） （65.8%） J_治療なし E 376人 　 健 診 受 診 者 _{健診受診者}65～74歳 129人 267人 109人 109人 1,290人 J_治療なし I_治療中 H_治療中（健診未受診） G_健診・治療なし B 　 健 診 対 象 者 40～64歳 健診受診者 396人 （64.5%） J_治療なし 8.1% I_治療中 58.9% H_治療中（健診未受診） 23.2% G_健診・治療なし 9.8% 健診受診者 67.0% 健診未受診者 33.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% J_治療なし 21.0% I_治療中 43.5% H_治療中（健診未受診） 17.8% G_健診・治療なし 17.8% 健診受診者 64.5% 健診未受診者 35.5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 6,269円 37,580円 0 10,000 20,000 30,000 40,000

I

H

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３ 目 標 の 設 定

（ １ ） 中 長 期 目 標 の 設 定 こ れ ま で の 健 診 ・ 医 療 情 報 を 分 析 し た 結 果 、 医 療 費 が 高 額 及 び 長 期 入 院 と な り 要 介 護 認 定 者 に も 多 い 疾 患 で あ る 脳 血 管 疾 患 、 虚 血 性 心 疾 患 、 糖 尿 病 性 腎 症 に 重 点 を 置 き 、 そ の 発 症 及 び 重 症 化 予 防 に 取 り 組 み 、 平 成 3 5 年 度 に は 平 成 3 0 年 度 と 比 較 し て ３ つ の 疾 患 の 総 医 療 費 に 占 め る 割 合 を 減 少 さ せ る こ と を 目 標 に し ま す 。ま た 、３ 年 後 の 平 成 3 2 年 度 に 進 捗 管 理 の た め の 中 間 評 価 を 行 い 、 必 要 に 応 じ て 計 画 の 見 直 し を 行 い ま す 。 ま た 、高 齢 化 の 進 展 に よ る 脳 、心 臓 、腎 臓 の ３ つ の 臓 器 の 血 管 の 傷 み の 進 行 を 考 え る と 、 医 療 費 そ の も の を 減 少 さ せ る こ と は 難 し い こ と か ら 、 医 療 費 の 伸 び を 抑 え る こ と を 目 標 と し ま す 。 特 に 、入 院 医 療 費 の 伸 び を 抑 え る こ と を 目 標 と し 、平 成 3 5 年 度 ま で に １ 人 当 た り 医 療 費 を 道 内 市 町 村 平 均 並 み に す る こ と を 目 標 と し ま す 。 （ ２ ） 短 期 目 標 の 設 定 脳 血 管 疾 患 、 虚 血 性 心 疾 患 、 糖 尿 病 性 腎 症 の 血 管 変 化 に お け る 共 通 の リ ス ク と な る 、 糖 尿 病 、 高 血 圧 症 、 脂 質 異 常 症 、 メ タ ボ 等 を 減 ら し て い く こ と を 短 期 的 な 目 標 と し ま す 。 具 体 的 に は 、平 成 3 5 年 度 に は 平 成 3 0 年 度 と 比 較 し て 糖 尿 病 、 高 血 圧 症 、 脂 質 異 常 症 の 割 合 を 1 0 ％ 、 メ タ ボ を 2 5 ％ 減 少 さ せ る こ と を 目 標 と し ま す 。 こ れ ら の 目 標 を 達 成 す る た め に は 、ま ず は 健 診 を 受 け て も ら う こ と が 必 要 で あ り 、特 定 健 診 の さ ら な る 受 診 率 向 上 へ の 取 組 が 重 要 と な り ま す 。 そ の 目 標 値 は 、 第 ３ 章 の 「 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 の 実 施 ( 法 定 義 務 ) 」 に 記 載 し ま す 。

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第 ３ 章 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 の 実 施 （ 法 定 義 務 ）

１ 第 ３ 期 特 定 健 診 等 実 施 計 画 に つ い て

保 険 者 は 、 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律 （ 以 下 「 高 確 法 」 と い う 。） 第 1 9 条 に お い て 、 特 定 健 康 診 査 等 の 実 施 に 関 す る 計 画 （ 以 下 「 実 施 計 画 」 と い う 。） を 定 め る も の と さ れ て い ま す 。 こ れ ま で の 実 施 計 画 は 、 ５ 年 を １ 期 と し て 定 め て い ま し た が 、 医 療 費 適 正 化 計 画 等 が 見 直 さ れ た こ と を 踏 ま え 、 第 ３ 期 か ら は 、 ６ 年 を １ 期 と し て 策 定 し ま す 。

２ 目 標 値 の 設 定

３ 対 象 者 の 見 込 み

４ 特 定 健 診 の 実 施

（ １ ） 実 施 形 態 当 町 で は 、 一 般 衛 生 部 門 で あ る 保 健 福 祉 課 に お い て 、 ひ ま わ り 健 診 、レ デ ィ ー ス ひ ま わ り 健 診 及 び 農 協 施 設 ド ッ ク の 集 団 健 診 と 、 町 内 医 療 機 関 で の 個 別 健 診 を 実 施 し て き ま し た 。こ れ ら の 健 診 は 、 第 １ 期 、第 ２ 期 で 被 保 険 者 に も 根 付 い て い る こ と か ら 、平 成 3 0 年 度 以 降 の 特 定 健 診 に お い て も 、 既 存 の 健 診 実 施 体 制 や 形 態 を 活 用 特定健診受診率 66.5 ％ 66.5 ％ 66.5 ％ 67.0 ％ 67.0 ％ 67.0 ％ 特定保健指導実施率 84.0 ％ 84.0 ％ 85.0 ％ 85.0 ％ 86.0 ％ 86.0 ％ 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 平成35年度 対象者数 1,282 人 1,236 人 1,193 人 1,144 人 1,090 人 1,024 人 実施者数 852 人 822 人 793 人 766 人 730 人 686 人 対象者数 128 人 123 人 118 人 112 人 105 人 98 人 実施者数 107 人 103 人 100 人 95 人 90 人 84 人 平成35年度 特　　定 健康診査 特　　定 保健指導 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度

24 す る こ と が 有 効 で あ る と 考 え ま す 。 ま た 、 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 を 実 施 す る 保 健 師 ・ 管 理 栄 養 士 等 職 員 の 配 置 も 、 既 存 の 健 診 実 施 体 制 を 維 持 す る こ と が 有 効 で あ る こ と か ら 、 今 後 も 保 健 福 祉 課 で 実 施 し ま す 。 さ ら に 、 被 保 険 者 の 中 に は 、 労 働 安 全 衛 生 法 に 基 づ く 事 業 主 健 診 の 受 診 者 が 含 ま れ て い る こ と が 考 え ら れ る こ と か ら 、 可 能 な 限 り 受 診 者 か ら の デ ー タ 提 供 を 受 け る こ と が で き る よ う 努 め ま す 。 （ ２ ） 委 託 基 準 及 び 委 託 機 関 リ ス ト 高 確 法 第 2 8 条 及 び 特 定 健 診 及 び 特 定 保 健 指 導 の 実 施 に 関 す る 基 準 （ 厚 生 労 働 省 令 第 1 5 7 号 。 以 下 「 実 施 基 準 」 と い う 。） 第 1 6 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、社 会 保 険 診 療 支 払 基 金 の ホ ー ム ペ ー ジ 上 に 公 表 さ れ た 次 の 健 診 機 関 に 特 定 健 診 を 委 託 し ま す 。 健 診 実 施 機 関 リ ス ト 健 診 機 関 コ ー ド 健 診 機 関 名 住 所 実 施 形 態 0 1 1 0 1 1 6 4 5 6 公 益 財 団 法 人 パ ブ リ ッ ク 北 海 道 支 部 札 幌 商 工 診 療 所 札 幌 市 中 央 区 南 １ 条 西 ５ 丁 目 １ ５ − ２ 集 団 0 1 1 0 1 1 6 2 5 8 Ｊ Ａ 北 海 道 厚 生 連 札 幌 厚 生 病 院 札 幌 市 中 央 区 北 ３ 条 東 ８ 丁 目 ５ 番 地 集 団 0 1 1 0 2 1 6 6 9 4 公 益 財 団 法 人 北 海 道 対 が ん 協 会 札 幌 市 東 区 北 2 6 条 東 1 4 丁 目 １ 番 1 5 号 集 団 0 1 1 5 8 1 0 4 2 6 国 民 健 康 保 険 由 仁 町 立 診 療 所 由 仁 町 馬 追 １ 番 地 個 別 0 1 1 5 8 1 0 5 8 2 医 療 法 人 社 団 牧 野 内 科 医 院 由 仁 町 中 央 1 9 番 地 個 別 （ ３ ） 検 査 項 目 実 施 基 準 第 １ 条 に 基 づ く 項 目 に 加 え 、追 加 の 検 査（ H b A 1 c 、総 コ レ ス テ ロ ー ル 、 血 清 ク レ ア チ ニ ン 、 尿 酸 、 尿 潜 血 、 尿 中 ア ル ブ ミ ン 、 眼 底 検 査 、 心 電 図 検 査 ） を 実 施 し ま す 。

25 （ ４ ） 実 施 時 期 ４ 月 か ら 翌 年 ３ 月 末 ま で と し ま す 。 （ ５ ） 医 療 機 関 と の 適 切 な 連 携 治 療 中 で あ っ て も 特 定 健 診 の 受 診 対 象 者 で あ る こ と か ら 、 か か り つ け 医 か ら 本 人 へ 健 診 の 受 診 勧 奨 を 行 う よ う 、 医 療 機 関 に 協 力 を 求 め ま す 。 ま た 、 本 人 同 意 の も と で 、 保 険 者 が 診 療 に お け る 検 査 デ ー タ の 提 供 を 受 け 、 特 定 健 診 結 果 の デ ー タ と し て 円 滑 に 活 用 で き る よ う 、 か か り つ け 医 へ 協 力 を 求 め 、 連 携 を 図 り ま す （ デ ー タ 受 領 事 業 ）。 （ ６ ） 費 用 及 び 法 定 報 告 特 定 健 診 に 係 る 費 用 の 請 求 ・ 支 払 は 、 健 診 機 関 と 直 接 行 い 、 法 定 報 告 は 、 国 保 連 に 事 務 処 理 を 委 託 し ま す 。 （ ７ ） 案 内 方 法 ・ 実 施 ス ケ ジ ュ ー ル 受 診 対 象 者 に 受 診 券 を 発 行 し 、健 診 の お 知 ら せ や 申 込 用 紙 と と も に 個 別 に 郵 送 案 内 し ま す 。 そ の 他 、 広 報 ・ 防 災 行 政 無 線 に よ る 周 知 、 未 受 診 者 勧 奨 通 知 、 自 治 区 等 の 既 存 組 織 の 活 用 に よ り 広 く 周 知 し ま す 。 健 診 実 施 ス ケ ジ ュ ー ル は 、５ 特 定 保 健 指 導 の 実 施（ ３ ）の 健 診・ 保 健 指 導 実 践 ス ケ ジ ュ ー ル を 参 照 。

５ 特 定 保 健 指 導 の 実 施

特 定 保 健 指 導 は 、 保 険 者 直 接 実 施 と し 、 一 般 衛 生 部 門 へ の 執 行 委 任 の 形 態 で 行 い ま す 。 （ １ ） 健 診 か ら 保 健 指 導 実 施 の 流 れ 「 標 準 的 な 健 診 ・ 保 健 指 導 の プ ロ グ ラ ム（ 平 成 3 0 年 版 ）」様 式 ５ － ５ を も と に 、 健 診 結 果 か ら 保 健 指 導 対 象 者 の 明 確 化 、 保 健 指 導 計 画 の 策 定 ・ 実 践 評 価 を 行 い ま す 。

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27 （ ２ ） 要 保 健 指 導 の 優 先 順 位 及 び 支 援 方 法 と 対 象 者 数 の 見 込 み 優 先 順 位 様 式 ５ － ５ 保 健 指 導 レ ベ ル 支 援 方 法 対 象 者 数 ・ 割 合 Ｈ 3 0 年 度 見 込 み １ Ｏ Ｐ 特 定 保 健 指 導 （ 治 療 な し ） Ｏ ： 動 機 付 け 支 援 Ｐ ： 積 極 的 支 援 ◆ 対 象 者 の 特 徴 に 応 じ た 行 動 変 容 を 促 す 保 健 指 導 の 実 施 ◆ 行 動 目 標 ・ 計 画 の 策 定 ◆ 健 診 結 果 に よ り 、 必 要 に 応 じ て 受 診 勧 奨 1 2 8 人 （ 1 5 . 0 ％ ） ２ Ｍ 情 報 提 供 （ 治 療 な し ・ 受 診 必 要 ） ◆ 医 療 機 関 を 受 診 す る 必 要 性 に つ い て 通 知 ・ 説 明 ◆ 適 切 な 生 活 改 善 や 受 診 行 動 が 自 分 で 選 択 で き る よ う 支 援 1 4 4 人 （ 1 7 . 0 % ） ３ Ｄ 健 診 未 受 診 者 ◆ 特 定 健 診 の 受 診 勧 奨 （ 健 診 受 診 の 重 要 性 の 意 識 付 け ） 4 3 0 人 ４ Ｌ 情 報 提 供 （ 治 療 中 ・ コ ン ト ロ ー ル 不 良 ） ◆ か か り つ け 医 と の 連 携 ◆ 治 療 中 断 者 対 策 と し て の レ セ プ ト と 健 診 デ ー タ の 突 合 ・ 分 析 2 3 0 人 （ 2 7 . 0 ％ ） ５ Ｎ 情 報 提 供 （ 治 療 な し ・ 受 診 不 必 要 ） ◆ 健 診 結 果 の 見 方 に つ い て 通 知 ・ 説 明 1 8 0 人 （ 2 1 . 1 ％ ） ６ Ｋ 情 報 提 供 （ 治 療 中 ・ コ ン ト ロ ー ル 良 好 ） ◆ 健 診 結 果 の 見 方 に つ い て 通 知 ・ 説 明 1 7 0 人 （ 1 9 . 9 ％ ）

28 （ ３ ） 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 の 実 践 ス ケ ジ ュ ー ル 標 準 的 な 健 診 ・ 保 健 指 導 の プ ロ グ ラ ム （ 平 成 3 0 年 度 版 ） よ り 抜 粋 健診・保健指導の実践スケジュール 巡回４日間 札幌2日間 巡回3日間　 巡回3日間　 データ提出者数 特定保健指導実施率 ％ 人 人 ％ 人 特定健診受診率 健診受診者数 リピーター率 2月 冬のひまわり健診 農協ドック 3月 企業結果提出_{（給食センター・病} 院・介護事業所） 12月 未受診勧奨はがき作成 冬ひま前年受診者はが き作成 企業結果提出（日食） 1月 未受診勧奨はがき発送_{冬ひま前年受診者はが} き発送 農協ドック 企業結果提出（ヒナタ フーズ） 10月 _{農協ドック（集団）} 秋ひま前年受診者はが きの作成・発送 未受診勧奨はがき発送 11月 農協ドック さわやか国保　秋 レディースひまわり健 診 秋のひまわり健診 未受診者台帳整理 9月 _{未受診者台帳整理} 未受診勧奨はがき作成 6月 受診券・ガイド発送・ ポスター掲示 7月 夏のひまわり健診 （集団） 5月 さわやか国保　春 企業結果提出（商工 会） 8月 企業結果提出（クレー ドル・日盛ビル） ＪＡから組合員にＦＡＸ 受診券・ガイド・ポス ター作成 ２ 健 診 勧 奨 ・ 未 受 診 者 対 策 1 特 定 保 健 指 導 事 業 ３ 事 業 主 健 診 デ ー タ 受 領 ４ デ ー タ 受 領 事 業 ２ 重 症 化 予 防 ３ 医 療 機 関 と の 連 携 ４ 情 報 提 供 保 健指 導 実 施 4月 町内医療機関・農協 ドック（個別） 広報周知 台帳整理 受診券番号設定 データ受領協力機関リス ト整理 企業結果提出（岡本産 業・介護事業所など） （新規加入は毎月） 前年度 3月 （通年） 受診券・ガイド・ポス ター作成 【対象者】 40～74歳国保加入者 （20～39歳、75歳以上も基本健診対象 者） 【対象者】 健診受診者のう ち、事業主健診の 結果がある人 前年度実績から抽 出 【対象者】 40～74歳で治療 中、健診未受診者 ＫＤＢから抽出 【対象者】 特定健診受診結果 で、未治療で受診 勧奨判定値を超え る者 優先順位 脳・心・腎のハイ リスク者及び、血 圧Ⅱ度以上、 HbA1c6.5以上 LDL180mg/dl以上 【対象者】 特定健診受診結果 で、治療中でコン トロール不良者 【対象者】 特定健診受診結果 のうち、積極的支 援支援対象者 【対象者】 特定健診受診結果 のうち、動機づけ 支援対象者 １ 健 診 実 施 対象者台帳の整理 特 定 健 診 昨年度、データ受領協 力者へ再依頼 昨年度、データ受領協 力者へ依頼（過去に実 績ある者は、郵送また は訪問で。新規は、訪 問で依頼）年内に依頼 【対象者】 特定健診受診結果 のうち、未治療で 受診勧奨値のない 者、および治療中 でコントロールの 良い者 人 人 人 人 人 人 人 保 健 事 業 の 実 践 Ｄ 対象者の明確化から計画・実践・評価まで 様式5-5改変 保 健 事 業 対 象 者 の 明 確 化 計 画 Ｐ 評 価 Ｃ 改 善 Ａ 保健指導の力量形成、使用する学習教材の選択、効果的な健診・検査内容の検討 支 援 方 法 の 検 証 、 改 善 策 の 検 討（ポピュレーションアプローチとの連携含む） M L 健診が終わり次第、対象の明確化・保健指導（通年） C H PＯ NK 管理栄養士：ＣＫＤ対象者・糖尿病重症者を重点実施。継続支援を実施 地区担当保健師：健診データ・通院データに応じた個別支援を継続 夏のひまわり健診 結果説明 秋・レディースひまわり健診 結果説明 農協施設ドック 結果説明 冬のひまわり健診 結果説明

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６ 個 人 情 報 の 保 護

（ １ ） 基 本 的 な 考 え 方 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 で 得 ら れ る 健 康 情 報 の 取 扱 い に つ い て は 、 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 お よ び 由 仁 町 個 人 情 報 保 護 条 例 を 踏 ま え た 対 応 を 行 い ま す 。 ま た 、特 定 健 診 を 外 部 委 託 す る 際 は 、個 人 情 報 の 厳 重 な 管 理 や 目 的 外 使 用 の 禁 止 等 を 契 約 書 に 定 め る と と も に 、 個 人 情 報 の 適 切 な 管 理 に 努 め ま す 。 （ ２ ） 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 の 記 録 の 管 理 ・ 保 存 期 間 に つ い て 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 の 記 録 の 管 理 は 、 特 定 健 診 等 デ ー タ 管 理 シ ス テ ム で 行 い ま す 。 記 録 の 保 存 期 間 は 、実 施 基 準 に 基 づ き 、記 録 の 作 成 の 日 の 属 す る 年 度 の 翌 年 度 か ら ５ 年 を 経 過 す る ま で の 期 間 又 は 被 保 険 者 が 他 の 保 険 者 に 異 動 し た 日 の 属 す る 年 度 の 翌 年 度 の 末 日 と な り ま す が 、 保 存 期 間 の 満 了 後 も 被 保 険 者 の 求 め に 応 じ て 健 診 情 報 を 提 供 で き る よ う 保 存 し 、 生 涯 に わ た り 健 康 づ く り に 役 立 て る よ う 支 援 し ま す 。

７ 結 果 の 報 告

法 定 報 告 に つ い て は 、特 定 健 診 等 デ ー タ 管 理 シ ス テ ム か ら 実 績 報 告 用 デ ー タ を 作 成 し 、 健 診 実 施 年 度 の 翌 年 度 1 0 月 ま で に 報 告 し ま す 。

８ 特 定 健 診 等 実 施 計 画 の 公 表 ・ 周 知

実 施 計 画 は 、 高 確 法 第 1 9 条 第 ３ 項 に 基 づ き 、 当 町 ホ ー ム ペ ー ジ 等 へ の 掲 載 に よ り 公 表 、 周 知 し ま す 。

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第 ４ 章 保 健 事 業 の 内 容

１ 保 健 事 業 の 方 向 性

保 健 事 業 の 実 施 に 当 た っ て は 、 重 症 化 予 防 と ポ ピ ュ レ ー シ ョ ン ア プ ロ ー チ （ 広 く 町 民 に 周 知 ・ 啓 発 す る 取 組 ） を 組 み 合 わ せ て 実 施 し て い く 必 要 が あ り ま す 。 重 症 化 予 防 と し て は 、 生 活 習 慣 病 に よ る 合 併 症 の 発 症 、 進 行 抑 制 を 目 指 し 、 特 に 糖 尿 病 性 腎 症 、 虚 血 性 心 疾 患 、 脳 血 管 疾 患 の 重 症 化 予 防 に 重 点 を 置 い た 取 組 を 行 い ま す 。 具 体 的 に は 、 医 療 受 診 が 必 要 な 者 に は 受 診 勧 奨 を 、 治 療 中 の 者 へ は 医 療 機 関 と 連 携 し 重 症 化 予 防 の た め の 保 健 指 導 を 実 施 し て い き ま す 。 ポ ピ ュ レ ー シ ョ ン ア プ ロ ー チ と し て は 、 生 活 習 慣 病 の 重 症 化 に よ る 医 療 費 や 介 護 費 用 等 の 実 態 を 広 く 町 民 へ 周 知 し ま す 。

２ 重 症 化 予 防 の 取 組

（ １ ） 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 ア 基 本 的 な 考 え 方 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 の 取 組 に 当 た っ て は 、 国 の 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 プ ロ グ ラ ム に 基 づ き 、平 成 2 9 年 ６ 月 に「 由 仁 町 国 民 健 康 保 険 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 プ ロ グ ラ ム 」 を 策 定 し ま し た 。 そ の 後 に 国 の ワ ー キ ン グ グ ル ー プ か ら 出 さ れ た 「 糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 の さ ら な る 展 開 」 の 基 本 的 な 取 組 の 流 れ を 確 認 し 、 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル に 沿 っ て 実 践 す る こ と と し ま し た 。