□家族歴
□既往歴・合併症
□喫煙
□アルコール
□運動習慣
□睡眠習慣
□家庭血圧
参考）脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート
150～299 300～
□中性 脂肪
85～89 90～
140～199 200～
130～139
120～139 140～
200～
□HDL-C 40～ 35～39 ～34
□nonHDLーC ～149
7.1～7.9 8.0～
□24時間血圧
（夜間血圧・職場高血 圧の鑑別）
【軽度】
□75ｇ糖負荷試験
【重度】
□眼底検査
□尿アルブミン/クレアチニン比
□角膜輪/アキレス腱肥 厚/皮膚・腱黄色腫/発 疹性黄色腫の有無 判定
31～50 51～
51～100 101～
150～169 170～
140～
5.6～6.4 6.5～
100～125 126～
□ メ タ ボ ッリ ク シ ン ド ロ ー ム
重 症 化 予 防 対 象 者 対象者
尿蛋白
□ＣＫＤ重症度分類
60未満
（－） （＋）～
G3aA1 拡張期
～129
□血糖
空腹 ～99
発 症 予 防 対 象 者
ｅＧＦＲ
□ALT
□γーGT
～30
～50
～84
□尿酸 ～7.0
～139
□血圧
□HbA1c ～5.5
収縮期 食後
□LDL-C ～119
空腹
食後 ～199
□腹囲
□BMI ～24.9
～149
リスク状況 健診結果、問診
男 85～
女 90～
25～
□その他所見
□ＳＴ変化 心電図所見なし
正常 軽度 重度
⑴ 経年的にみてどこにいるか。この人がどういう経過をたどって、今どこにいるか。
⑵ 今後起こす可能性のあるリスクがあるかどうかをスクリーニングする。
自覚症状なし
症状
追加評価項目 健診結果
問診 心電図
他のリスクの重なりを考える 虚血性心疾患を予防するためのリスク
➀
□労作時に息苦しさ、胸の「圧迫感」、違和感
（休むと治る）
□安静時にも胸に違和感、締め付け
□以前にも同じような症状があった
□頚、肩、歯の痛み
□冷汗、吐き気がある
➁
➂
メタボタイプかLDLタイプかを経年表より確認する。
➃
➄
【 参 考 資 料 ７ 】
59
【 参 考 資 料 ８ 】
【 参 考 資 料 ９ 】
血圧評価表
治療
有無 収縮期 拡張期 治療
有無 収縮期 拡張期 治療
有無 収縮期 拡張期 治療
有無 収縮期 拡張期 治療
有無 収縮期 拡張期
1
男 51 該当者 5.7 134 47.5 － 7.5 ○174 116
○ 155113
○161 111
○ 152115
2
男 60 該当者 6.6 138 68.1 － 7.7198 113
○ 158104
○ 132 80 ○ 136 89 ○ 134 853
男 53 該当者 5.8194
74.2 － 8.3 ○ 156112
○ 141 79 ○ 124 88 ○ 130 82 ○ 126 744
男 62 なし 6.3 150 54.6 － 6.5 150110
○ 142 94 ○ 138 92 ○ 137 83 ○ 149 885
男 67 なし 5.7 149 71.2 － 3.2 152108
128 72188 120
6
男 66 なし 6 108 72.4 － 6.2 152108
○ 122 80 ○ 90 64 ○ 115 74 ○ 121 837
男 73 予備群 5.4 96 78.7 － 5.8199 107
○ 127 74 ○ 122 608
女 58 なし 5.7 125 63.1 － 5.6172 106
○ 131 87 ○ 133 84 ○ 130 81 ○ 143 899
男 67 該当者 5.9 92 66.8 － 7.9 ○ 152106
○ 128 86 ○ 126 91 ○ 124 90 ○ 101 7910
女 58 なし 5.3189
60.4 － 5.2 150106
141 82 146 84 156 84163
90番
H28
号
尿蛋白 尿酸
H24 H25 H26 H27
記号 番号
過去5年間のうち直近 血圧
個人 番号
被保険者証
名前 性別 年齢
健診データ
ﾒﾀﾎﾞ
判定 HbA1c LDL GFR
【管理台帳】 健診で「心房細動」の所見があった方
心 不 全 虚 血 心 疾 患
弁 膜 症
診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞
有 無 有 無 有 無 有 無
男 H16年1月 H16年1月 H16年1月 H16年1月
薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始
ワーファリン H16.1 ワーファリン H16.1 ワーファリン H16.1 ワーファリン H16.1
ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ
ＡＰＡ H16.1 ＡＰＡ H16.1 ＡＰＡ H16.1 ＡＰＡ
診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞
有 無 有 無 有 無 有 無
男 H19年3月 H19年3月 H19年3月 H19年3月
薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始
ワーファリン H19.3 ワーファリン H19.3 ワーファリン H19.3 ワーファリン H19.3
ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ
ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ
診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞
無 無 無 無 無 無 無 無
男 H 年 月 H 年 月 H 年 月 H 年 月
薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始
ワーファリン ワーファリン ワーファリン ワーファリン
ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ
ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ
診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞
無 無 無 無 無 無 無 無
男 H 年 月 H 年 月 H 年 月 H 年 月
薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始
ワーファリン ワーファリン ワーファリン ワーファリン
ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ ＮＯＡＫ
ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ
診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞 診療開始 脳梗塞
有 無 有 無 有 無 有 無
男 H25.3 H25.3 H25.3 H25.3
薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始 薬 内服開始
ワーファリン ワーファリン ワーファリン ワーファリン
ＮＯＡＫ H25.3 ＮＯＡＫ H25.3 ＮＯＡＫ H25.3 ＮＯＡＫ H25.3
ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ ＡＰＡ
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
糖尿病 高血圧 高脂血症 狭心症
無 無 無 無
AFのみ
5 73
その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見
AFのみ
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無 １．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
無 無 無 無
その他のECG所見
〇 H24.5のみ 高血圧 左心房内血栓 症 ﾜｰﾌｧﾘﾝ処方あ り
4 47
その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
有 有 無 無
房室ブロック（AFなし） Ⅰ度房室ブロック（AFなし）
その他のECG所見
診断・治療なし １．治療中
２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
3 59
その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見
〇 狭心症 心房細動の診 断名なし
有 無 無 無
AF 心室性期外収縮
2 69
その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見
AFのみ AFのみ AFのみ
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無 １．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
１．治療中 ２．治療開始 （ 月～）
３．中断 （ 月～）
４．受診のみ(服薬無）
５．病院受診無
無 無 無 無
AFのみ AFのみ AFのみ AFのみ
その他のECG所見
〇
1 63
その他のECG所見 その他のECG所見 その他のECG所見
性 別
特定健診その他のECG所見とレセプト（ＫＤＢ活用）
H25年度 H26年度 H27年度 H28年度 備考
その他心疾患 No年
度 行 政 区
氏名 生年月日 年
齢
60
「 由 仁 町 働 き 盛 り 世 代 脳 卒 中 ０
ゼロ
プ ロ ジ ェ ク ト 」
（ 背 景 ）
由 仁 町 は 国 保 医 療 費 が 他 の 同 規 模 市 町 村 と 比 べ 著 し く 高 額 と な っ て お り 、国 保 の 運 営 は 毎 年 厳 し い 状 況 が 続 い て い る 。し か し 、こ の こ と は 町 の 担 当 者 間 で は 認 識 し て い る も の の 、一 般 町 民 ま で は 十 分 浸 透 し て い る と は い え な い 。こ の 問 題 に つ い て 町 全 体 の 課 題 と し て 広 く 認 識 し て も ら い 、解 決 へ 向 け て 町 が 一 体 と な っ て 取 り 組 む た め 、医 療 費 と 介 護 費 両 方 に 影 響 が 大 き く 、予 防 が 可 能 な 疾 患 で あ る 脳 卒 中 に タ ー ゲ ッ ト を 絞 る こ と で 、社 会 保 障 費 の 適 正 化 を 効 果 的 、効 率 的 に 推 進 し て い く 。
脳 卒 中 は 、近 年 発 症 者 は 減 っ て は き て い る も の の 、発 症 す る と 1 件 で 9 0 0 万 円 以 上 の 医 療 費 が か か る ケ ー ス も あ り 、 命 が 助 か っ た と し て も 重 い 後 遺 症 が 残 り 、 そ の 後 要 介 護 状 態 が 長 く 続 く た め 、医 療 と 介 護 の 両 方 の 社 会 保 障 を 要 す る こ と に つ な が る 。 ま た 、 5 0 代 、 6 0 代 で 発 症 す る ケ ー ス が 少 な く な く 、 そ れ は 働 き 盛 り の 労 働 力 を 失 う こ と に も つ な が る 。こ の よ う に 社 会 保 障 費 と 本 人 の Ｑ Ｏ Ｌ に 大 き な 影 響 を 与 え る 疾 病 に つ い て は 、働 き 盛 り の 世 代 で は 起 き て は な ら な い も の と 捉 え 、 こ の 政 策 プ ロ ジ ェ ク ト を 提 案 す る 。
（ 達 成 の た め の 指 標 ）
〇 心 房 細 動 未 治 療 者 を ０ に す る
健 診 の 心 電 図 か ら わ か る 心 房 細 動 を 原 因 と す る 脳 卒 中 は 重 度 化 し や す く 、脳 卒 中 の 原 因 の 約 3 割 を 占 め る 。 適 切 な 服 薬 継 続 と 生 活 習 慣 改 善 で 心 房 細 動 を 原 因 と す る 脳 卒 中 を 防 ぐ 。
〇 高 血 圧 Ⅱ 度 （ 1 6 0 / 1 0 0 ） 以 上 を ０ に す る
高 血 圧 は 脳 卒 中 の 最 大 の 危 険 因 子 で あ る 。適 切 な 服 薬 継 続 と 生 活 習 慣 改 善 で 高 血 圧 を 原 因 と す る 脳 卒 中 を 防 ぐ 。
〇 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 該 当 者 を 減 少 さ せ る
由 仁 町 の 生 活 習 慣 病 の 根 源 。メ タ ボ は 脳 卒 中 の 危 険 因 子 で あ る 動 脈 硬 化 を 進 め る 。メ タ ボ の 改 善 は 医 療 （ 服 薬 ） で は 難 し い た め 、 保 健 指 導 に よ り 健 康 な 生 活 習 慣 に 対 す る 関 心 と 理 解 を 深 め 、 メ タ ボ を 原 因 と す る 脳 卒 中 を 防 ぐ 。
〇 未 治 療 者 ・ 健 診 未 受 診 者 を ０ に す る
病 院 に か か っ て お ら ず 、 健 診 も 受 け た こ と が な い 人 の 中 か ら 突 然 脳 卒 中 が 発 症 し 、 高 額 医 療 費 、 長 期 介 護 費 へ つ な が る 。 自 覚 症 状 が な い 段 階 で 発 症 リ ス ク を 見 極 め る た め に 毎 年 健 診 受 診 を 勧 め る 。
〇 入 院 医 療 費 を 下 げ る
脳 卒 中 に よ る 入 院 は 長 期 化 す る こ と で 高 額 に な る 。脳 卒 中 に よ る 入 院 を 防 ぎ 、医 療 費 の 抑 制 を 図 る 。
【 参 考 資 料 1 0 】
61
( 具 体 的 な 取 り 組 み )１ 重 症 化 予 防 対 策
＜ Ｐ Ｄ Ｃ Ａ サ イ ク ル の 展 開 ＞
【 計 画 】・マ ル チ マ ー カ ー ( 健 診 デ ー タ 加 工 ソ フ ト ) 、Ｋ Ｄ Ｂ ( 国 保 デ ー タ ベ ー ス シ ス テ ム ) に よ る 医 療 、 介 護 、 健 診 デ ー タ の 分 析 に よ り 、 脳 卒 中 の 高 リ ス ク 者 に タ ー ゲ ッ ト を 絞 っ た 計 画 （ 脳 卒 中 予 防 プ ロ セ ス 計 画 ） の 立 案 。
【 実 施 】・ 上 記 計 画 と 学 会 治 療 ガ イ ド ラ イ ン の 指 針 に 基 づ い た 保 健 指 導 の 実 施 ・ Ｉ Ｔ を 活 用 し た 新 し い 保 健 指 導 教 材 の 工 夫 （ ど こ で も ケ ア ）
【 評 価 】・ 指 標 の 数 値 の 変 化 を 明 ら か に す る 。（ 心 房 細 動 未 治 療 者 数 、高 血 圧 Ⅱ 度 該 当 者 数 、 メ タ ボ 該 当 者 数 、 健 診 受 診 率 、 医 療 費 ）
【 改 善 】・ 評 価 を 基 に 実 施 計 画 の 見 直 し を 毎 年 実 施 す る 。
＜ 健 診 内 容 の 充 実 ＞
脳 卒 中 発 症 予 防 対 策 の た め 、 受 診 者 全 員 に 心 電 図 、 血 管 内 皮 の 傷 み を 早 期 に 発 見 す る こ と が で き る 眼 底 検 査 ( 4 0 歳 以 上 ) と 尿 中 微 量 ア ル ブ ミ ン 検 査 を 実 施 す る 。
＜ 医 療 と の 連 携 ＞
主 治 医 に 治 療 方 針 を 確 認 し 、治 療 ( 服 薬 ) 継 続 支 援 、効 果 的 な 保 健 指 導 を 実 施 す る 。 レ セ プ ト を 定 期 的 に 確 認 し 、 治 療 中 断 者 へ 介 入 す る 。
＜ 保 健 指 導 の 力 量 形 成 ＞
外 部 講 師 に よ る 助 言 、 指 導 。 研 修 会 参 加 。 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 等 最 新 の 情 報 に つ い て の 継 続 学 習 。
２ 未 受 診 者 対 策
○ 未 受 診 者 の 分 析 。 健 診 を 受 け な い 理 由 を 調 べ 、 そ れ に 応 じ た 対 策 を 立 て る 。
○ 受 診 券 個 別 通 知 ○ 健 診 ガ イ ド の 全 世 帯 配 布 ○ 未 受 診 者 へ は が き 案 内
○ 若 年 者 か ら の 健 診 習 慣 の 確 立 （ 若 年 者 へ 健 診 勧 奨 案 内 を 送 付 ）
○ 地 区 担 当 保 健 師 、 国 保 担 当 者 に よ る 個 別 訪 問 、 電 話 勧 奨
３ 周 知 活 動 ～ 町 の 医 療 費 、 介 護 、 健 診 の 実 態 を 広 く 町 民 に 周 知 し 、 健 康 づ く り へ の 関 心 を 高 め る
○ 全 体 へ の 取 り 組 み
町 民 を 対 象 と し た 健 康 ・ 医 療 ・ 介 護 問 題 の 講 演 会 実 施
健 診 ポ ス タ ー の 掲 示（ 町 民 を モ デ ル に 起 用 ）広 報 へ の 情 報 掲 載 、広 報 無 線 ○ 小 集 団 へ の 取 り 組 み
自 治 区 単 位 で の 周 知 、 民 生 委 員 、 ボ ラ ン テ ィ ア 団 体 、 婦 人 団 体 等 へ の 周 知 活 動
○ 個 人 へ の 取 り 組 み
地 区 担 当 に よ る 個 別 訪 問 に よ る 周 知 。（ 健 診 勧 奨 と 兼 ね る 。）