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C Q 3-4 軽症の急性中耳炎の治療として
るいは悪化しなければ抗菌薬非投与とする待機的治療が有用であることを報告して いる（Spiro et al. 2006）。一方，RoversらはRCTのメタアナリシスで，直ちに抗菌薬 を投与しなかった例の遷延化した予後を，3〜7日目の発熱あるいは耳痛で判定した 場合，2歳未満の両側急性中耳炎の遷延化が2歳以上の一側性急性中耳炎より2倍 以上となることを報告している（Rovers et al. 2007）。
抗菌薬非投与の妥当性については，これまでの臨床研究およびメタアナリシスの アウトカム設定に問題があることが指摘されている（Rosenfeld et al. 1994, Del Mar et al. 1997, Gisselsson-Solen et al. 2014）。すなわち，急性中耳炎の臨床経過 のアウトカムが，耳痛や発熱などの臨床症状を中心に検討されており，急性中耳炎 の診断基準が不明瞭であるとともに，鼓膜所見がアウトカムに設定されていない報 告が多いことが問題となる。とりわけ，乳幼児期での急性中耳炎では鼓膜穿刺によ り急性中耳炎が確定された場合でも無症状の場合が多く，耳痛や発熱を訴えること も少ない。そのため，詳細な鼓膜観察に基づく評価と重症度の判定がなされず，
誤って軽症と診断され“watchful waiting”の対象となりうることに注意喚起がなさ れている（Paradise et al. 1997）。本邦においては，Hotomiらは小児急性中耳炎に ついて，スコアリングシステムを用いた鼓膜所見および臨床所見より軽症例と重症 例に分類したのち，軽症例に対して初診時抗菌薬非投与で待機治療を行った結果，
初診時から5病日までは抗菌薬非投与で経過観察を行うことが可能であったことを 報告している（Hotomi et al. 2005）。
2015年のCochrane Reviewでは，先進国においては中等症までの子供には待機 治療も妥当である反面，両側罹患例あるいは耳漏を伴う2歳以下の子供に対して抗 菌薬は最も有益であるとされている（ Venekamp et al. 2015 ）。また，米国ガイド ライン2013年版では，生後6〜23カ月の一側非重症例（持続時間48時間以内の軽度 の耳痛かつ発熱は39℃未満）に対して“watchful waiting”も選択の一つになること が示されている（Lieberthal et al. 2013）。一方，Tähtinenらは，抗菌薬非投与の期 間は患児の状態，症状の延長と経済的損失を一時的に悪化させる可能性を報告して いる（Tähtinen et al. 2012）。抗菌薬をあらかじめ処方しておき，保護者が臨床症 状を判断して処方された抗菌薬を使用する方法による試みでは，31％（Siegel et al.
2003）あるいは34％（McCormick et al. 2005）で抗菌薬が使用されている実態もあ る。抗菌薬非投与の際には十分な経過観察を行い，急性中耳炎が改善しないときに は抗菌薬投与が可能である環境を整えておく必要がある。
これらのことから，年齢（2歳未満）とリスク因子を考慮し，詳細な臨床症状と鼓 膜所見の評価の上で診断された軽症例に限り，3日間の抗菌薬非投与で経過観察を 行うことは妥当と考える。
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