解 説
CQ 5 CKD では，血清リン値の異常を補正することは推奨 されるか？
推奨グレード C1 保存期における血清リン値は，CKD のステージにかかわらず正常範囲（目安 として 2.5〜4.5 mg/dL）を保つように管理することを推奨する．
背景・目的
解 説
であるため，推奨グレードは C1 とする．いつから，
何を指標としてリン制限を行うべきかに関しては，
今後の重要な研究課題である．
2． リンの制限方法
リンの摂取量を少なくするためには，たんぱく質 制限だけではなく，リン/たんぱく質比の高い食品 や食品添加物の多い製品を避けるべきである．
保存期 CKD におけるリンの管理としては，リン の摂取制限とリン吸着薬があげられる．リンの摂取 制限は，古くから骨ミネラル代謝異常の改善をもた らすことが示されているe）．よく知られているよう に，食品中のリン含有量はたんぱく質量と高い相関 を示すことから，従来は『リン制限＝たんぱく質制 限』という図式が示されてきたf）．確かに，たんぱ く質制限によっても骨ミネラル代謝異常が改善され ることがいくつかの RCT で示されているがg〜j），個 人レベルでは，たんぱく質摂取量から推定されるリ ン摂取量の精度は低いk）．加えて，たんぱく質不足 には生命予後に対して潜在的なリスクが否定できな いため，必要以上のたんぱく質制限は避けることが 望ましい．リン摂取量を安全に，より多く制限する ためには，一部の小魚類や乳製品，ナッツ・豆類と いったリン/たんぱく質比の高い食品を避けること が重要である．
近年，加工食品やファーストフード，インスタン ト食品，ベーキングパウダーを使用した食品，冷凍 食品，スナック菓子，コンビニ弁当や一部の清涼飲 料などに含まれる食品添加物に，リン酸塩として非 常に吸収効率の高い無機リンが多く存在しているこ とが注目されているl〜n）．自然食品に含まれる有機 リンの吸収率は 40〜60％であるのに対して，無機リ ンの吸収率は 90％以上に上りo），より副甲状腺ホル モンを刺激しやすいp）．アメリカの標準的な食事で は 1 日の約 3 分の 1，場合によっては 1,000 mg/日も の リ ン を 食 品 添 加 物 と し て 摂 取 し て い る と い う19,p,q）．平成 22 年国民健康 ･ 栄養調査では日本人の 平均リン摂取量は男性 1,037 mg，女性 900 mg と報 告されているが，これは，五訂増補日本食品標準成 分表を基準とした半秤量式食事記録法によって推定
されている．しかし，この食品標準成分表の妥当性 を検討した研究において，計算されるリン摂取量と 実際の摂取量の比は 1 を中心に分布するものの，そ の変動幅が非常に大きいことが示されており，計算 値は集団レベルの評価には使えても個体レベルで使 うには慎重でなければならないと結論されてい るr）．さらに，これらの調査では調理済みの弁当類 やファーストフードなどの外食に含まれるリンの量 は考慮されておらず，食生活によってはより多くの 量を摂取していることも考えられる．経年的に食品 添加物の摂取量が増加しているにもかかわらず，多 くの品目で定量表示されていないことから，実際の 摂取量を正確に推定することは難しい．
この問題に対しては，透析患者に食品添加物を含 んだ食事を避けるように指導することで，血清リン が 0.6 mg/dL 減少することが RCT で示されてお り19），このような指導は食生活が欧米化しつつある わが国の保存期 CKD 管理においても重要である．
特に社会・経済状態が悪い CKD 患者では，安価な 加工食品やファーストフード，インスタント食品を 摂取しやすく，高リン血症になりやすいことが示さ れているs）．患者が申告する食事内容からは食品添 加物の含有量が不明であるため，リン摂取量を過小 評価している可能性を考慮し，臨床検査結果も併せ て評価する必要がある．
なお，同量の植物性たんぱく質と動物性たんぱく 質では，同じリン/たんぱく質比であっても植物性 たんぱく質のほうがリンの吸収が少なく，血清リン 値がより低くなることが CKD 患者を対象としたク ロスオーバー試験で示されている20）．これは，ヒト が植物中のリンと結合しているフィチン酸を分解す る酵素をもたず，吸収効率が悪いことが理由と考え られているが，その臨床的な有用性は今後さらに検 証が必要である．
文献検索
以下のキーワードを用いて，2005 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で，PubMed で検索した．
キーワード：
1）リンと CKD の予後に関して
phosphorus/blood, phosphorus metabolism disor-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
ders/blood, phosphates/blood, kidney diseases, chronic kidney disease
2）CKD における食事中のリンおよび食品添加物 に関して
dietary phosphorus, phosphorus, dietary, food additives, kidney diseases, chronic kidney disease
参考にした二次資料
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二次性高血圧のなかでは，CKD に伴う腎実質性 高血圧の頻度が最も高く，高血圧の重症化とともに CVD の発症率は増加する．そのため CKD 合併高血 圧においては，特に24時間にわたる厳格な降圧が不 可欠とされている．高血圧の予防，発見，診断およ び治療に関する米国合同委員会の第 7 次報告（JNC 7）a）や欧州高血圧学会/欧州心臓病学会（ESH/ESC）
の高血圧管理ガイドラインb），世界保健機関/国際高 血圧学会（WHO/ISH）の高血圧管理ガイドラインc）， 日 本 高 血 圧 学 会 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 2009
（JSH2009）d），CKD における血圧管理に関する国際 的なガイドラインである KDIGO BP ガイドライ ンe），日本腎臓学会の一般医向けガイドライン CKD 診療ガイド 2012f）では，CKD 合併高血圧における血 圧管理・降圧治療のあり方について解説されている．
一方，高血圧自体が CKD を悪化させる悪循環の 存在が推察されるが，これらについてエビデンスの 検索を行った．
高血圧は CKD の原因となり，CKD の病態を悪化 させる．逆に CKD が高血圧の原因ともなり，高血 圧の重症化の要因となる．MRFIT 研究や近年の地 域住民を対象とした前向きコホート研究では，男女 を問わず高血圧は末期腎不全の発症リスクであっ た1〜6）．収縮期血圧が 10 mmHg 上昇するごとに末期
腎不全の発症は 20〜30％上昇し4），また 10 年間で G1，G2 区分の CKD を発症する危険率（ハザード比）
は，軽症（Ⅰ度）高血圧では1.21〜1.67，中等症（Ⅱ度）
高血圧以上では 1.73〜2.17 と上昇する5）．さらに CKD を伴わない高血圧患者を対象とした観察研究 でも，降圧が不十分な患者では腎機能障害が進行し た7）．また，高血圧発症前（正常高値血圧）の患者に おいても CKD のリスクになることがわが国におい ても示されている6,8）．したがって，高血圧の早期発 見と適切な降圧治療により CKD の進行と末期腎不 全への進展を予防することが重要となる．
文献検索
PubMed（キーワード：chronic kidney disease，
hypertension）にて，2011 年 7 月までの文献を対象 として検索し，検索結果のなかから本 CQ に関する 論文を選択した．2012 年 2 月にわが国の住民を対象 として，正常高値血圧が CKD のリスクとなる観察 研究の結果が文献8にて報告されたために採用した．
参考にした二次資料
a. Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure：the JNC 7 report.
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c. Whitworth JA, et al. 2003 World Health Organization
（WHO）/International Society of Hypertension（ISH）state-ment on management of hypertension. J Hypertens 2003；