The Albumin in Acute Stroke Part 1 Trial: an exploratory efficacy analysis. Stroke.
2011;42:1621–1625.
途中解析で、さらに安全性を重視し、うっ血性心不全を避け るため除外基準を追加した。そのため、この途中結果は
ALIAS trial part1
として報告された。結果：アルブミン投与群で
Primary outcome
が良い傾向。し かし有意差はない。Part 2
は2012
年秋の途中解析後に中断され、結果は現在保留状態。
←
追加された除外基準
・
83
歳以上・トロポニン上昇
・入院中の発症
機械的脳血流増幅療法
Neuroflo device
Extracorporeal counterpulsaDon
ICAとMCAの拡張期血圧増幅効果が認 められ、急性期のパイロット試験が終了 し、現在再開通療法の適応のない患者 でRCTが進行中である。
2010年に多施設RCTが行わ れたが、神経改善効果が認 められなかった。
• 脳卒中センターの設立
• 画像診断
• 全身の支持療法と急性期合併症の治療
• 抗凝固療法
• 抗血小板療法
• 輸液負荷、血管拡張薬、昇圧について
• 脳神経保護
• 入院と一般的管理
• 急性脳神経合併症の治療
脳神経保護
Neuroprotec6ve Agents
脳神経保護薬
低体温療法
近赤外線レーザー療法
脳保護薬
これまで
1000
以上の脳保護薬の報告があり、100
を超える 臨床試験の報告がある。
STATR(Stroke Therapy Academic Industry Roundtable)
criteria
に準じた研究が望まれている。現時点では確固たるエビデンスの得られた脳保護薬はな い。
これまで検討された薬剤
カルシウム拮抗薬、
N-‐methyl-‐D-‐asparate
アンタゴニスト、GABA
アゴニスト、フリーラジカル関連薬、細胞膜保護薬（シ チコリン）、エリスロポエチン、細胞間接着因子阻害薬、好 中球抑制因子、繊維芽細胞成長因子脳保護薬
現在検討中の薬剤
スタチン、
HMG-‐CoA
リダクターゼ、インターフェロンβ
、アデノ シンA1
受容体アゴニスト、NO
合成阻害薬現在第
3
相試験中のものマグネシウムの早期投与
低体温療法
現在、 class Ⅰのエビデンスを得る試験はまだない。
これまでの研究では、冷却マットでが使われており、
比較的減温がゆっくりであったり、シバリングの問題 があった。また重度の脳梗塞患者では復温時の脳圧 亢進も問題となる。
その他の未解決の問題
開始時期のタイミング、スピード、温度のレベルや期
間、復温のスピード。患者選択、血栓溶解療法や開
頭減圧術との併用、全身（冷却マット or 血管内） or 局
所（ヘルメット）
近赤外線レーザー療法
近赤外線（波長
808nm)
はミトコンドリアの酵素活性を加 速させATP
産生を増加させることによってペナンブラの組織 保護作用と神経回復促進作用を持つ。動物モデルでは証明されている。
120
人の患者で安全性と予後改善効果が示されたが。660
人を対象とした試験では、改善傾向が見られたものの 統計的に有意差がでなかった。現在患者選択基準を見直 して追加の研究が計画されている。• 脳卒中センターの設立
• 画像診断
• 全身の支持療法と急性期合併症の治療
• 抗凝固療法
• 抗血小板療法
• 輸液負荷、血管拡張薬、昇圧について
• 脳神経保護薬
• 入院と一般的管理
• 急性脳神経合併症の治療
入院と一般的な管理
Admission to the Hospital and General Acute Treatment (Aoer HospitalizaDon)
脳梗塞診療に特化したセンターの重要性
Get With The Guideline (GWTG-‐stroke)
プログラム早期リハビリの重要性
栄養管理（
NG
かPEG
か？）PE
とDVT
予防
（感染予防、循環モニタリング）
AssociaDon between stroke center hospitalizaDon for acute ischemic stroke and mortality. JAMA. 2011;305:373–380.
目的：Stroke Centerとしてデザインされた施設とされてない施設で患者の予後に
関連するか
デザイン：観察研究、アメリカ
対象：2005-‐2006年にニューヨーク州に入院した脳梗塞患者
人数：30947人
Primary Outcome:30日後の死亡
Primary outcome
脳梗塞に特化したセンターの有効性
病院間で消化管出血や心 筋梗塞の予後には有意差 がない。
30
日の死亡率10.1% vs 12.5%
血栓溶解療法の実施
4.8% vs 1.7%
脳梗塞に特化した施設は指示が標準化され、指示系統が強化さ れている事で、アドヒアランスが向上している。
CSC
に関する研究 報告もあり、同様に予後の改善がみられる。Get With The Guideline (GWTG-‐stroke)
プログラムAHA/ASA
の提供する、脳梗塞患者の管理やデータ収集のツール。
インターネット上で公開されている。
EBM
に基づくケアチームのプロトコールに重点を置いている。現在
1500
以上の施設で使用されている。過去
5
年間で、2
時間以内のIV-‐rTPA
実施率が42.9%
から72.8%
に増加。その他、抗血栓療法、
DVT
予防、退院時の抗凝固療 法、禁煙、高コレステロール血症の治療などの実施率が向上。全身管理の焦点は、亜急性期の合併症の予防に当てられる。
特化されたユニットで管理された場合、患者の
63%
が１つ以 上の合併症を生じる。そのほとんどが、痛み、熱、脳梗塞の増悪、尿路感染である。
DVT
やPE
といった不動による合併症は特化されたユニットで は少ない。A Very Early RehabilitaDon Trial for Stroke (AVERT)
は早期のリ ハビリに関する大規模無作為比較試験であるがそのパイロット試験で安全性と有効性が示された。
A Very Early RehabilitaDon Trial for Stroke (AVERT): phase II safety and feasibility.
Stroke. 2008;39:390–396.
早期リハビリの重要性
AVERT 第Ⅱ相試験
デザイン：２施設。RCT。オーストラリア。
対象：発症２４時間以内。症状の安定して いる患者
人数：71人
介入：24時間以内のリハビリテーション Primary outcome 安全性；3ヶ月後の死亡
結果：SC, 3 of 33 vs VEM, 8 of 38; P＝ 0.20 死亡率に有意差なし。
１年後の予後改善（mRS 0-‐2）が認められ た。
栄養 NG か PEG か？
Effect of Dming and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke paDents (FOOD): a mulDcentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:764–772.
FOOD trial
デザイン：多施設
RCT
、１５カ国対象：急性期脳梗塞で嚥下障害のある患者
人数：
321
人介入：
NG vs PEG
Primary outcome:6
ヶ月後の死亡＋不良転帰結果：
PEG
の方がPrimary outcome
が7.8%
高い（
P=0.05)
NG
の方が機能予後が良い。だだし、長期に はNG
の留置は難しい。The efficacy and safety of enoxaparin versus unfracDonated heparin for the prevenDon of venous thromboembolism aoer acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-‐
label randomised comparison. Lancet. 2007;369:1347-‐1355
PE と DVT 予防
PREVAIL Study
デザイン：多施設
RCT
、15
カ国対象：脳梗塞後歩行不能な患者。
人数：
1762
人介入：
enoxaparin 40mg
sc/day vs UFH 5000U sc 2
回/day
Primary endpoint: DVT
とPE
、出血イベントEnoxaparin
はVTE
を有意に減 らした。この効果は
NIHSS
による重症 度によらず認められた。出血イベントについても両者 で有意な差はなかった。
PE と DVT 予防のまとめ
脳梗塞後の死亡の
10%
がPE
によるもの。DVT
予防が重要。ヘパリンや低分子ヘパリンによる予防が有効。
抗凝固薬が禁忌の患者ではアスピリンの投与が
DVT
予防に 有効かもしれないとする報告がいくつかある。早期リハビリによる早期離床も大切。
• 脳卒中センターの設立
• 画像診断
• 全身の支持療法と急性期合併症の治療
• 抗凝固療法
• 抗血小板療法
• 輸液負荷、血管拡張薬、昇圧について
• 脳神経保護薬
• 入院と一般的管理
• 急性脳神経合併症の治療
急性期神経学的合併症の治療
Treatment of Acute Neurological ComplicaDons
（脳浮腫）
開頭減圧手術
CT
でMCA
領域の2/3
以上の早期虚血性変化が認められる場合 には、後期脳ヘルニアのリスクが高い。臨床症状の悪化から脳幹機能不全までの変化は急激に進み、
保存的治療を行っても死亡率は
50-‐70%
と高い。その急激な変化の理由として、
ACA
とPCA
の硬膜への圧迫によ り、前頭葉と後頭葉に2
次的な虚血を生じるためと考えられて いる。以前は
controversial
とされてきた外科的減圧術の有効性を示す研究が発表された。
Early decompressive surgery in malignant infarcDon of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol.
2007;6:215–222.
デザイン：
3
つのRCT
のpooled analysis
対象：
18−60
歳のMCA
領域の広範囲の梗塞が認められた48
時間以内の患者人数：
93
人介入：開頭減圧術
primary outcome:
１年後のmRS
mRS≤4 75% vs 24%;
pooled absolute risk reducDon 51% [95%
CI 34–69])
mRS≤3 43% vs 21%;
23% [5–41]
Survived 78% vs 29%;
50% [33–67]
この研究のまとめ
大脳半球に及ぶ巨大な浮腫を伴う脳梗塞に対しては早期の 外科的減圧切除術は予後を改善する。
ただし、生命は救えても、重大な機能障害残る可能性につい て、内科医は患者の家族に十分説明する必要がある。