利活用事項変更申出書 別紙
新 対照表定
※ 載欄 足 場合 載欄 適 増や 載欄 載 い場合 紙 ●● 載 紙 添付 定
変更事 定 変更前定
※変更箇所 線 引 等 変更部 定
わ う 載 定
変更 定
※変更箇所 線 引 等 変更部 定
わ う 載 定
変更理 定
※必要 応 変更 必要性や定 合理性等 証 資料 添付 定 ３封.定 利活用申出書 目定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
定 定 定 定 定
4里
定 別紙様式 統計情報等移動申請書定
統計情報等移動申請書定 定
成定 定 定 定 定 定 日 定
独立行 法人 薬品 療機器総合機構定 理事長定 殿定 定
利活用契約者定
所属 組織 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 職定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印 定
利活用 い セン 保 統計情報 解析 用い
等 い 外部 移動 希望 申請 定
定
定 定
利活用番号定 定
調査 研究 称定 定
過去 移動申請 履歴
*1
定
※ 当 場 合 載
定
統計情報等移動申請書 提出 日定 定 定 定 定 日定
定 定 定 定 日定 移動 希望 統計定
情報等 定
*「
定
定
移動 希望 統計定 情報等 格納 定
*」
定
定
統計情報等 複製 定 録媒体 領者
*4
定
氏 定 定
所属 組織 定 定 部署 職 定 定
電 番号定 定
電子 定 定
利用 い 定
ン セン 定
録媒体 領希望日定
称定 定
場所定 定
管理者定 定
事 処理欄 付番号
4重
定領希望日時定 定 定
*1 定 載欄 足 場合 載欄 適 増や 定
*「 定 セン 外部 移動 希望 統計情報等 載
定
*」 定 セン 外部 移動 希望 統計情報等及び
格納 特 載 定
*4 定 利活用申出書 い ２．）-３分９ 利活用者 い 者 一 選 載 定
定
備考 定
利活用契約者 複数 場合 連 定 定
50
定 別紙様式 更新届出書定
更新届出書定 定
成定 定 定 定 定 定 日 定
独立行 法人 薬品 療機器総合機構定 理事長定 殿定 定
利活用契約者定
所属 組織 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 職定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印 定
利活用 い 利活用期間 開始 又 更新 超え
更新 届出 行い 定
利活用申出書 載事 及び い
変更 い 確 い 定
定
定 定
利活用番号定 定
調査 研究 称定 定 利 活 用 開 始 時 期 及 び
終了時期定
定
更新届出書 提出 行 変更 履歴定
※ 当 場 合 載
定
定
定
備考 定
定 利活用契約者 複数 場合 連 定
定 更新届出書 提出 必要 能性 あ 薬品 療機器等 品質 効性 及び 全性 確保等 関 法 昭和」5 法 第145号 第14条 第 各号 規 基
新 再審査 指 薬品 い 当 薬品 製造販売業者又 外国製造 薬品等特例 得者 利活用 限 定
定 更新届出書 提出 際 利活用 利活用申出書 載事 変更 生 場合 ２．）-３分９ 利活用 申出等 事 処理手続 扱い 速や 途必要 手続 行う 定
事 処理欄 付番号
51
定定 更新届出書 提出 行 変更 履歴 利活用申出書 載事
及び い 利活用 開始 更新届出書 提出日 間 行 利活用事 変更届出書又 利活用事 変更申出書 提出日 載
定 定