要 ＝
要件
象者 抽出基準 明確
効率的 保健 業 必須！
療 護 連携 組
保険者 視点 踏 え
保健指導 実施 場合 専門職 組 携わ 実施 ュ 作 業 評価 実施
象者 う 実施率
参加者 中 効果 等
象者 実施予定者 参加者 捉え方
＆ 組 養 策 Z市 場合＇
担当者 必要 感 人８８８ 必要性 思う 担当者 出会え い い人
↓ 把握 い い
う 人 必要 感 観的 表現
う 人 い い 検討 ＆⇒基準作 必要＇
被保険者 2000人
対象者：A 500人
実施予定者：B 300人
参加者 :C
100人
同意 た個人 事業 参加 た者例 栄養指 た者
抽出基準 当者
例
BMI20
未満等絞 込 条件 当者
例 ：前 度 体重減少 著 い
ン 主 場面
象者抽出＆基準 抽出＇
選定＆絞 込 ＇
保健指導 個 ン 等 細把握
事業企画 目的
個別アセス ント 握
‘ 対象者抽出
・目的と対象者の明確化
・対象者抽出基準の設定等 除外対象の設定含む
・基準に沿って抽出
・事前に保有情報を把握
・主に初回面接時に詳細把握 指導等
選定 絞込 ・優先度等から必要数を選 定
・専門職
・事業担当者･専門職
・ システ 等
・事業担当者･専門職
ン ８高齢者 人 健康状況 護保険 療 状況
生活状況 ADL 家族 生活環境等
具体的 ス 内容 例
業 ュ 容 例
養
摂 養素 食品 調理方法 食品 入手方法
食 方
腔 腔清掃 使用 用具 腔 方法
服薬
服薬管理 方法
療機関 情報提供 方法＆場合 代行 情報提 供＇
症 予防
摂 養素 食品 食品 入手法 療機関 診 当 留意点 服薬状況
日常生活 気 付 ＆運動 清潔 感染症防 ＇
成28 度 事業内容等 作成 細 参考資料 事例参照
90
多 因子 高齢者 薬物 害作用増加 関連 い
う 最 要 薬物動態 加齢変 基
薬物感 性 増大 服用薬剤数 増加
高齢者 薬物 害 象 増加 要因
疾患 要因
複数 疾患 → 多剤併用 併科 診 性疾患 多い → 長期服用
症候 非定型的 → 誤診 基 誤投薬 症療法 多剤併用
機能 要因 臓器予備能 ＆薬物動態 加齢変 ＇ → 過 投
知機能 視力 聴力 → ン 誤服用 症状 現 遅
社会的要因 過少 療 → 投薬中断
多剤処方 薬物 害 象 び転倒 生
／＇薬物 害 象 度 ０＇転倒 生 度
３種類以 転倒 生 高
４種類以 薬物 害 象 高
⇒ ３～４種類以 多剤併用 目 考え 妥当
高齢者 糖 病管理
• 治療目標 齢 罹病期間 血糖 危険性 サ 体制 加え 高齢者 知機能 基 的ADL 手段的ADL 併存疾患 考慮 個
設定
• 知機能 基 的 ADL ＆着衣 移動 入浴 使用 ＇ 手 段的 ADL ＆ IADL ８買い物 食 準備 服薬管理 金銭管理 ＇ 評価 行 う
• 加齢 伴 症 血糖 危険性 高 十 注意 ン
状態 著 い高血糖 防 伴う脱水 急性合併症 予防 治療 優
• 糖 病罹病期間 考慮 合併症 症 逭展阻 優 場合
症 血糖 予防 策 講 個々 高齢者 個 目標 限 設定 良い 65 満 薬剤 用い 治療中
血糖コン 状態 表 目標 限 回 場合 基 的
現状 維持 症 血糖 十 注意
高齢者糖 病 血糖コン 目標＆ HbA1c 値＇
高齢者糖 病 治療向 日 糖 病学会 日 老 学会 合 委員会 2016．05
若 者 基準異 ADL 考慮 基準 持 方 注意
評価 目
業 ュ 目 ソ
全 ュ 共通
BMI 血 健診結果
療費 疾患 護給付費 情報
服薬数 業参加満足度 聞
養
簡易 養調査点数 簡易 養調査
ン値 健診結果 血液検査
腔
所見状況 歯科健診結果
腔 状況 腔 実施状況 基 当
目 聞
服薬
調剤 療費 処方種類数 情報
残薬 状況 聞
症 予防
血 空 腹 時 血 糖 HbA1c
HDLコ LDLコ
中性脂肪
eGFR ン ン
腎症病期
健診結果
成28 度 事業内容 作成 細 参考資料参照
地域力
！
DO
CHECK
ドキュメント内
保健事業情報 保健事業関連資料 保健事業関連資料／会議資料｜国民健康保健中央会
(ページ 86-96)