保健指導 行い 人工透析等 移行を防止
２． 糖 病 び腎臓専門 保健指導実施者 連携体制 情報共 方法 ３．評価指標８短期 中期 長期
65
保険者 持 健診 活用⇒ 象者抽出基準 明確
糖 病性腎症 基準 当＆
A B
＇健診結果通知時 腎症 治療 必要
治療状況 確 ＆電 等＇
問診 関わ
B
定期的 診中腎症指導
B‘
診定期 適 生活管理＆（＇
A
診中断中
面 保健指導 び 診勧奨 師 相談 保健指導 参加
＆100％実施＇
＆人数 応 優 ＇
＆問診 例 ＇
（ 自身 糖 病コン 状況＆HbA1c値等＇ 知 い 自身 腎機能 状態 知 い
腎症 治療 い 人 腎症 識 い い
腎機能 必要 生活管理 方法 知 い
糖 病基準 当＆C＇
健診結果通知時
糖 病治療 必要 ＆100％実施＇
問診 診者
治療状況 確 ＆電 等＇
療機関 ン
eGFR
腎機能 療機関 腎症指導依面 保健指導
場合 業
面 保健指導
師 自 的 紹
紹 基準 実施 容 明示 連絡帳 活用
象者抽出
療機関 提示 保健指導 必要 人 選択 病 ＇糖 病性腎症 等
糖 病治療中 象者
療機関 ン
eGFR
評価 勧＆糖 病 策推逭会議 意向 活用＇
所見者 腎症保健指導 象者
電 等 健診 診 療機関 診 勧
診 場合
以降 流
A＊B＊C＊D
合流い 診 場合 的
象者 ン 合わ 入
糖 病性腎症 定 人 業＆A B＇ 糖 病 定 人 業＆C＇
療機関 把握 糖 病性腎症＆D＇ 過去 糖 病治療 現 治療中断中＆E＇
症 予防 目標設定 考え方
血 治療
減塩 脂質異常症
治療 糖 病治療
定期的検査 肥満 改善
健康的 食
禁煙 過度 飲酒 制限
生活 整え 活動的 暮
多剤
感染症予防
68
健診 抽出 象者 応例＆検査値 ＇
保健 業評価 視点
評価 構造 評価 視点 容
実施体制 整 い
遉 い目標 関 者 理解 得 い 保健指導 実施体制 構築 ＆ 製 委 ＇ 委 場合 十 業 実施 業者
保険者等 連絡 協力体制 い
う 運営 い
業実施手 書 作 関 者間 共 い 募 初回実施 評価 各段階 い
象者 合わ 容 準備 い
参加者 健康状態 前 把握 指導者 提供
実施
計 業 実施
ン 象者 参加 い 最
実施回数 人数 計
結果 出 い
目的 果 い
関心度 生活習 健康状態＆検査値＇ 療養状況
療費 ＆非参加群 比較 い＇
糖 病 症 予防 評価指標
．
feasibility ＆国保 広域連合
関心 参加 ＇． 的評価８ 入 実施 い 照群 倫理的 設置 い 間比較 短期的指標＆前 １
or ４
／ ＇検査値＆健診 療＇８血糖
HbA1c
血 体 ン* eGFR* 蛋白 ン*問診８ 診 服薬状況 行動変容＆喫煙 塩 蛋白摂 身体活動 腔 等＇
QOL
８ 診 割合 外来 療費中期的指標＆０ １ ＇
血糖
HbA1c
血 体 喫煙 ン* eGFR* 蛋白 ン*等療率 糖 病性腎症病期 外来 療費 長期的指標８＆２ 以降追跡 把握＇
療状況 総 療費 外来 療費 生活習 病 療費 糖 病性腎症 透析導入
． 的評価９国保 期広域連合 腎症各期 性 齢 当率 次推移
HbA1c 6.5％以
う 治療率 自治体 透析導入率＆人10
＇う 糖 病性腎症 原因 者＆人
10
＇象者 追跡期間中
国保⇒ 期高齢 移行 追跡 体制的評価 い 開始時 個人 意
ネ ワ 体制構築 得＆糖 病療養手帳等 活用＇
望 い 保険者 把握可能 ＇
71
逭捗管理 録
属性 入方法 回数 検査値 問診 護状況 透析 無 間 療費 情報＆疾患 薬剤 ＇ 療機関連携
8 度 糖 病性腎症 症 予防 開 関 研究＆津 班＇
＆様式B- )
病院 診療 所
科
＆糖 病 い 腎臓
標 榜
＇ 科
＆糖 病 腎 臓 い 標榜
＇ 科以 外
□□ 国保 1 1 60 195606□□ 国保 1 1 60 195606 0 0 1 1 0 0 0 2
□□ 国保 2 2 55 196108□□ 国保 2 2 55 196108 0 0 0 0 1 0 0 0 1
大府市 3 1 56 196004 3 0 4 4 4 4 4 2 20
屋市 豊明市
東京 大阪 谷 屋市
□□ 国保
□□ 国保
療連携 い
無 療機 関種
専門科
糖 病 連携手帳 活用
療機関連 携 関 所感＆自 載＇
抽出時 齢 生 属性
実施主体 機関
機関 ID
属性
性 抽出時
齢 生 実施主体 性
機関 機関
ID
初回終了 入方法 回数
入 合計 回数 教 教 通知
＆ 手 ＇
電 面談 訪問
値確
業評価
糖 病性腎症 象者抽出＆健診 診者 糖 病 無 腎症病期 糖 病治療 無＇
診勧奨 人数 診
人数 保健指導募 参加人数 完了人数
実証支援 業評価様式提供
KDB 活用
2018/1/29 72
開始時
3 6 1 2 3 4 5
検 査 値
HbA1c
○ ○ ○ ○ ○ ○
Cr eGFR
蛋白
SBP DBP
間 療点数 ○ ○ ○ ○ ○ ○
情報
＆疾患 薬剤 ＇ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
透析導入 無 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
護 状況 ○ ○ ○ ○ ○ ○
入予定回数 ○
入 実施回数 ○ ○
透析導入 無 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
＆１＇ 録 研究班 業評価
73
74
75
76
愛知県 特定健診 診者
HbA1c 高値者 割合
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
13%
14%
15%
40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74
男性
6.5以 8.0 満 8.0％以
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
13%
14%
15%
40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74
女性