（医療機関・薬局の方を選択）
支払基金ホームページ
特定健診・特定保健指導関係のページ
支払基金ホームページ http://www.ssk.or.jp システム仕様 計算式 各種様式
等 ご参照ください。
受診結果通知表「国の標準様式」
質問項目回答
自覚症状 服薬歴 既往歴
喫煙歴 医療機関名 判定医師名
現在、aからｃの薬の使用の有無 １ ２ ３
a.血圧を下げる薬 b.インスリン注射又は血糖を下げる薬 c.コレステロールを下げる薬 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受 けたことがありますか。 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を 受けたことがありますか。 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受け たことがありますか。 医師から、貧血といわれたことがある。 現在、たばこを習慣的に吸っている。 （※現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヶ月以上吸 っている者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者） 20歳の時の体重から10kg以上増加している。 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。 この1年間で体重の増減が±3kg以上あった。 人と比較して食べる速度が速い。 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。 夕食後に間食(3食以外の夜食)をとることが週に3回以上ある。 朝食を抜くことが週に3回以上ある。 お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度 飲酒日の1日当たりの飲酒量 清酒１合（180ml）の目安：ビール中瓶１本（約500ml）、焼酎35度（80ml）、 ウイスキーダブル１杯（60ml）、ワイン２杯（240ml） 睡眠で休養が十分とれている。 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。
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１−３ 結果通知表管理No.
カルテNo.受診券整理番号1234567 99999積極的支援対象者
項目基準値健診結果
カナ氏名健診年月日 生年月日性別/年齢
特定健康診査・健康診査受診結果通知表 身体計測
身長 体重 腹囲 ＢＭＩ 収縮期血圧 拡張期血圧 中性脂肪 HDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ AST（GOT） ALT（GPT） γ-GT（γ-GTP） 空腹時血糖 HbA1c（NGSP） 蛋白 糖 赤血球数 血色素量 ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値
血圧 血中脂質検査 肝機能検査 血糖検査 尿検査 貧血検査
ｃｍ ｋｇ ｃｍ ｍｍＨｇ ｍｍＨｇ ｍｇ/ｄｌ ｍｇ/ｄｌ ｍｇ/ｄｌ Ｕ/ｌ Ｕ/ｌ Ｕ/ｌ ｍｇ/ｄｌ ％ ｇ/ｄｌ ％ 心電図検査 眼底検査
所見 メタボリックシンドローム判定
シャイエ分類H シャイエ分類S 糖尿病性変化
男 85 / 女 90 結果通知表管理No.
8513025
（眼底検査実施日： ）
カルテNo. 医師の判断
他覚所見
受診券整理番号 ※2回測定の場合は平均値
様式２−５ 99999
※年齢は、健診年月日当時の満年齢とする。 血液生化学検査
随時血糖ｍｇ/ｄｌ 血潜 ｍｇ/ｄｌクレアチニン ｍｇ/ｄｌ尿酸 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しましょう！
*は、基準値（保健指導判定値）を外れているものです。
LDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（計算法） ml/min/1.73ｅＧＦＲ 7.0
H1 S1 有 男 1.00 / 女 0.70
/ 女 35.4/ 女 12.0/ 女 359 男 38.4男 13.0男 399
（−） （−）
150 （−）
5.6
10051313112039
受診結果通知表「滋賀県方式利用機関様式」
性別
当てはまる数字に○をしてください。
既往歴 血圧降下剤の使用 １ あり ２ なし
糖尿病剤の使用 １ あり ２ なし 高脂血症用剤の使用 １ あり ２ なし
習慣性喫煙 １ あり ２ なし ９ 他（ ）
自覚症状 １ 特記すべきことなし
２ 特記すべきことあり (具体的に記入)
診察所見（他覚所見）： １ 異常所見なし ２ 所見あり（ ）
身長
.
mg/ｄl体重
.
％腹囲
.
収縮期血圧 拡張期血圧
中性脂肪 mg/ｄl
mg/ｄl mg/ｄl
mg/ｄl mg/ｄl
ml/min/1.73m2
健診機関情報（可能な限りゴム印を押印）
異常を認める場合は以下項目にも○を記入 複数選択可
注）記入が困難な方の場合は、健診機関従事者の代筆で可。その場合、代筆者が代筆欄に記名のうえ押印してください。
特定健康診査実施に代えるため、この情報提供票を加入保険者に提出することに同意いたします。
平成 年 月 日
HDL−ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 追加
健診※３
４ 現在治療中の病気は引き続き治療を続ける １ 今回の健診結果では異常を認めない
２ 異常を認める
１ 日常生活に注意し、経過観察 ２ ２〜３ヶ月後に再検査を勧める
血中脂質 検査
【本人記入欄：本人の同意欄（自筆）】
機能肝 検査
Ｕ/Ｉ Ｕ/Ｉ Ｕ/Ｉ
３ 要受診
医師の判断（該当する項目に○を記入）
健 診 項 目
項 目 結 果
血圧 mmHg
mmHg 身体計測
cm
生年月日 受診券整理番号
１ 特記すべきことなし 質問欄
２ 特記すべきことあり (該当する項目に○を記入)
結 果 項 目
１ 生理中 ２ 排尿障害等により検査不能 検査尿
※２ cm
血糖検査 kg ※１
カナ氏名 保険者番号 男・女
被保険者証番号
【健診機関記入欄】
実施形態：個別健診：１ 健診実施日 平成 年 月 日治療中患者情報提供票
※原本は請求書とともに提出※2部コピー（本人用、実施機関用）
健診機関番号 医療機関名称 所 在 地 判 定 医 師 名 AST（GOT）
LDL−ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
ALT（GPT）
γ−GT（γ−GTP）
※１ いずれかの記入が必須。但し、両項目を測定している場合はいずれも記入。
※２ 尿検査について、生理中の女性、腎疾患等の基礎疾患により排尿障害を有している者 は未実施でも可。但し、未実施理由の記載が必要。
※３ 追加健診を測定している場合は記入。
注）健診項目の「※３」以外は必須。
３＋以上 ３＋以上
尿酸
クレアチニン eＧＦＲ 尿潜血 糖 蛋白
※未実施理由
未実施時はいずれかに○を記入
空腹時血糖 HbA1c
年 月 日
昭和
１高血圧 ２ 糖尿病 ３ 脂質異常症（高脂血症）
５ 慢性腎臓病（ＣＫＤ）６ 肝臓病 ７ 結核 ８ 痛風
４ 高尿酸血症
− −
− ２＋ ３＋以上
２＋
２＋
＋
＋
±
±
±
＋
※請求書は、治療中患者情報提供票（原本）と受診券（原本）を添付のうえ、毎月5日（5日が土・日・祝日 の場合はその翌日）までに、滋賀県国民健康保険団体連合会へ送付してください。
平成 年 月 日